Sekundær intracerebral blødning (sICH)-score

Klinisk bakgrunn

En betydelig andel av spontane intracerebrale blødninger har en underliggende vaskulær årsak, for eksempel arteriovenøs malformasjon, aneurisme med ren parenkymatøs ruptur eller trombose i durale sinus. Å identifisere disse pasientene er avgjørende, fordi den underliggende lesjonen kan kreve spesifikk behandling for å forhindre ny blødning. Samtidig er vaskulær bildediagnostikk, særlig digital subtraksjonsangiografi (DSA), ressurskrevende og ikke helt uten risiko. Beslutningen om hvilke pasienter som skal gjennomgå CT-angiografi (CTA), MR-angiografi (MRA) eller DSA er derfor ikke åpenbar, særlig ikke hos eldre pasienter med hypertensjon og dyp blødning, der en hypertensiv etiologi er sannsynlig.

Sekundær intracerebral blødning (sICH)-skår ble utviklet nettopp for å strukturere denne beslutningen. Skåren kombinerer enkle kliniske variabler med en strukturert vurdering av nativ CT og gir et anslag over sannsynligheten for at blødningen har en vaskulær årsak. Instrumentet er altså ikke et prognostisk verktøy, men et triageinstrument som skal styre valget av videre utredning.

Beregning av sekundær intracerebral blødning (sICH)-skår

Skåren er summen av fire komponenter og kan anta verdier fra 0 til 6:

$$\text{sICH-skår} = P_{\text{alder}} + P_{\text{kjønn}} + P_{\text{hypertensjon/koagulasjon}} + P_{\text{CT}}$$

der:

• $P_{\text{alder}}$: 18 til 45 år = 2, 46 til 70 år = 1, $\geq$71 år = 0
• $P_{\text{kjønn}}$: Mann = 0, Kvinne = 1
• $P_{\text{hypertensjon/koagulasjon}}$: Verken kjent hypertensjon eller nedsatt koagulasjon ved ankomst = 1, ellers = 0
• $P_{\text{CT}}$: Vurderes i tre trinn etter utseendet på nativ CT (0, 1 eller 2)

CT-kategorien fortjener en nærmere forklaring, fordi den utgjør halve poengintervallet og krever radiologisk tolkning:

Assosiert funn omfatter subaraknoidal utbredelse, uvanlig blødningsform eller et forstørret eller anomalt kar som kan ses på nativ CT.

Utledningskohorten besto av 845 voksne pasienter med spontan intracerebral blødning som ble utredet med flerdetektor-CT-angiografi (MDCTA) ved Massachusetts General Hospital over en periode på ni år [1]. Av disse hadde 120 pasienter (14,2%) en vaskulær etiologi, oftest arteriovenøs malformasjon (45,8%), aneurisme med ren parenkymatøs ruptur (21,7%) eller trombose i durale sinus (16,7%). Pasienter med subaraknoidalblødning i de basale cisternene ble ekskludert, fordi disse per definisjon krever vaskulær utredning uavhengig av skår. Kohorten ble delt i en retrospektiv del (623 pasienter) og en prospektiv del (222 pasienter), og skåren ble validert separat i begge.

Tolkning i praksis

Terskelen for maksimalt arbeidspunkt i ROC-analysen (MOP, «maximum operating point») lå ved en sICH-skår over 2 i både utledningskohorten og den eksterne valideringskohorten [1,2]. Dette betyr at en skår på 3 eller høyere bør utløse vaskulær bildediagnostikk, mens en skår på 0 til 2 indikerer lav sannsynlighet for vaskulær etiologi.

Ved skår 0 til 2 er den negative prediktive verdien god, men ikke perfekt. Kliniske faktorer som pasientens alder, blødningsmønster og sykehistorie må tillegges vekt. En ung pasient uten hypertensjon med en lobær blødning kan havne på lav skår og likevel ha en vaskulær lesjon, og omvendt kan en eldre hypertensiv pasient med dyp blødning teoretisk ha en underliggende malformasjon.

Validering og ytelse

I utledningskohorten ble det oppnådd en AUC på 0,86 i den retrospektive delen og 0,87 i den prospektive delen, uten signifikant forskjell mellom kohortene [1]. Ved terskelen skår >2 var sensitiviteten omtrent 86% og spesifisiteten omtrent 72% for å identifisere en vaskulær etiologi.

Den eksterne valideringen ble gjennomført ved Mallinckrodt Institute of Radiology (Washington University) hos 341 pasienter med ikke-traumatisk intracerebral blødning som ble utredet med kateterangiografi eller gjennomgikk akutt hematomevakuering [2]. Gjennomsnittsalderen var 57,2 år (18 til 88), og 52,5% var menn. AUC i denne kohorten var 0,82 til 0,87, noe som ikke skilte seg signifikant fra utledningskohorten. MOP lå også her ved skår >2, og forekomsten av vaskulær etiologi på hvert poengnivå var tilsvarende (skår 3: 18,8%, skår 4: 39%, skår 5: 79,2%). Den eksterne valideringen er bemerkelsesverdig fordi den brukte DSA som referansestandard hos en del av pasientene, noe som styrker påliteligheten sammenlignet med CTA alene.

En modifisert versjon av skåren (mSICH) er foreslått for å løse en svakhet ved originalen: dens evne til å identifisere pasienter som trygt kan unngå vaskulær bildediagnostikk [3]. I en retrospektiv kohort på 575 pasienter fant man at bare 2,1% av pasientene fikk en sICH-skår med 0% forekomst av vaskulær lesjon, sammenlignet med 27,6% med den modifiserte versjonen. mSICH inkluderer dessuten systolisk blodtrykk under 160 mmHg ved ankomst og nærhet til cisterner som inneholder store kar. Denne modifikasjonen er imidlertid ikke validert eksternt og har ikke fått bred anvendelse i klinisk praksis.

Begrensninger

sICH-skår er ikke ment for pasienter der en sekundær årsak allerede kan identifiseres ved ankomst, for eksempel ved kjent traume, overdose av antikoagulantia eller kjent vaskulær malformasjon. I slike tilfeller er videre utredning indisert uavhengig av poengsum.

Pasienter med subaraknoidalblødning i de basale cisternene ble ekskludert fra utledningskohorten [1]. Disse pasientene skal alltid gjennomgå vaskulær bildediagnostikk, og skåren skal ikke brukes på dem.

En viktig begrensning er skårens lave spesifisitet på lave poengnivåer. Som den modifiserte versjonen viste, kan en liten andel av pasientene med skår 0 til 2 likevel ha en underliggende vaskulær lesjon [3]. Skåren bør derfor ses som et beslutningsstøtteverktøy og ikke som et definitivt eksklusjonskriterium. Kliniske tegn som bør gjøre en lege skeptisk til en lav poengsum, omfatter ung alder, fravær av hypertensjon, lobær blødningslokalisasjon og atypisk blødningsmønster.

CT-kategorien krever dessuten radiologisk ekspertise for å vurdere assosierte funn på nativ CT. Interobservatørvariabilitet i tolkningen av subtile funn, som et forstørret kar eller uvanlig blødningsform, kan påvirke poengsummen og dermed de kliniske konsekvensene.

Til slutt ble skåren utledet og validert i amerikanske kohorter med relativt høy prevalens av vaskulære lesjoner (14,2% og omtrent 20%). I populasjoner med annen demografisk sammensetning eller annen prevalens av hypertensjon kan skårens ytelse avvike.

Kilder

1. Delgado Almandoz JE, m.fl. Practical scoring system for the identification of patients with intracerebral hemorrhage at highest risk of harboring an underlying vascular etiology: the Secondary Intracerebral Hemorrhage Score. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31(9):1653-60. PMID: 20581068
2. Delgado Almandoz JE, m.fl. Independent validation of the secondary intracerebral hemorrhage score with catheter angiography and findings of emergent hematoma evacuation. Neurosurgery. 2012;70(1):131-40. PMID: 21808219
3. Barks A, m.fl. A New Scoring System for Prediction of Underlying Vascular Pathology in Patients with Intracerebral Hemorrhage: The Modified Secondary Intracerebral Hemorrhage Score. World Neurosurg. 2020;142:e126-e132. PMID: 32593764