SAPS 3 (Simplified Acute Physiology Score)

Klinisk bakgrunn

SAPS 3 fyller to funksjoner på en intensivavdeling. For den enkelte pasienten gir skåren et risikoanslag for sykehusmortalitet basert på data som er tilgjengelige innen den første timen etter innleggelse på intensivavdeling, altså betydelig tidligere enn eldre systemer som APACHE II og SAPS II, som krever verdier fra de første 24 timene. For virksomheten som helhet er SAPS 3 grunnlaget for standardiserte mortalitetsrater (SMR), der observert mortalitet settes opp mot forventet mortalitet justert for sykdomsgrad og pasientsammensetning. Det gjør det mulig å sammenligne resultater mellom intensivavdelinger med ulik pasientsammensetning.

Skåren ble bevisst konstruert for å skille vurderingen av pasienten fra vurderingen av avdelingen. De tre komponentene, kalt Box I (pasientkarakteristika før intensivoppholdet), Box II (omstendighetene rundt innleggelsen) og Box III (fysiologisk påvirkning ved innleggelsen), bidrar ulikt til forklaringsgraden: Box I står for halvparten av modellens forklaringskraft, mens Box II og Box III bidrar med 22,5 og 27,5 prosent henholdsvis [1].

Beregning av SAPS 3

SAPS 3 er summen av 20 vektede variabler fordelt på tre blokker. Skåren kan teoretisk strekke seg fra 0 til 217, men i utledningskohorten var gjennomsnittet 49,9 med en median på 48 (38 til 60) [1].

Sykehusmortaliteten beregnes fra skåren ved en logistisk transformasjon:

$$\text{logit} = -32{,}6659 + \ln(\text{SAPS 3} + 20{,}5958) \times 7{,}3068$$

$$P(\text{død}) = \frac{e^{\text{logit}}}{1 + e^{\text{logit}}}$$

Denne likningen er den globale referanselikningen. I originalpublikasjonen ble det også beregnet regionalt tilpassede likninger for geografiske områder som Nord-Europa, Sentral-Europa, Sør- og Mellom-Amerika med flere, fordi både konstantledd og stigningstall i forholdet mellom skår og mortalitet varierte mellom regionene [1]. Kalkulatoren bruker den globale likningen.

Utledningskohorten besto av 16 784 pasienter innlagt ved 303 intensivavdelinger i 35 land, med data samlet inn mellom 14. oktober og 15. desember 2002 [1]. Inklusjonskriteriet var første innleggelse på intensivavdeling for pasienter 16 år eller eldre. Data ble samlet inn prospektivt innen en time før eller etter innleggelsen. Variablene ble valgt ut gjennom en kombinasjon av univariat assosiasjon med mortalitet, regresjonsmodeller og klinisk ekspertkunnskap, og modellen ble validert med femdelt kryssvalidering samt bootstrapping på både pasient- og avdelingsnivå. Flernivå logistisk regresjon ble brukt for å ta hensyn til at pasienter klustrer innenfor intensivavdelinger, en metode som skiller SAPS 3 fra tidligere modeller som forutsatte uavhengige observasjoner.

Tolkning i praksis

SAPS 3 gir en kontinuerlig sannsynlighet for sykehusmortalitet, og skåren i seg selv er ikke et beslutningsverktøy i terapeutisk forstand, men en risikomarkør. Følgende retningslinjer kan brukes ved tolkning:

Disse båndene er ikke validert som beslutningsterskler i randomiserte studier, men utgjør en praktisk tolkningsramme basert på den kalibreringen som er observert i valideringsstudier. En beslutningsanalyse fra en brasiliansk kirurgisk intensivavdeling viste at SAPS 3, APACHE II og SOFA alle hadde positiv nettonytte i klinisk beslutningstaking når den predikerte mortaliteten lå mellom 10 og 40 prosent, men ikke utenfor dette intervallet [2].

Ved vurdering av en avdeling beregnes en standardisert mortalitetsrate (SMR) som forholdet mellom observert antall dødsfall og summen av de individuelle predikerte sannsynlighetene. En SMR nær 1,0 tyder på at avdelingens resultater ligger på forventet nivå, mens verdier signifikant over eller under 1,0 gir grunnlag for å gjennomgå behandlingsprosessene.

Validering og ytelse

I utledningskohorten viste SAPS 3 god diskriminasjon med et areal under ROC-kurven (AUROC) på 0,848, uten store forskjeller mellom pasienttyper (kirurgi, trauma, infeksjon) [1]. Kalibreringen var tilfredsstillende med Hosmer-Lemeshow Ĥ = 10,56 (p = 0,39) og Ĉ = 14,29 (p = 0,16). Den geografiske spredningen var likevel merkbar: best prediksjon ble sett i Nord-Europa (observert/forventet mortalitet 0,96) og dårligst i Sør- og Mellom-Amerika (1,30) [1].

Belgisk ekstern validering. Ledoux m.fl. validerte SAPS 3 på 802 pasienter ved en generell intensivavdeling i Liège [3]. Diskriminasjonen var god med AUROC 0,854 for SAPS 3, sammenlignet med 0,850 for SAPS II og 0,823 for APACHE II. Den globale SAPS 3-likningen kalibrerte imidlertid dårlig (p = 0,035), mens likningen tilpasset Sentral-Europa viste god kalibrering. SAPS II hadde en tendens til å overestimere mortaliteten i samme kohort.

Spansk ekstern validering. López-Caler m.fl. studerte 2 171 pasienter ved spanske intensivavdelinger fra 2006 til 2011 [4]. Diskriminasjonen var god (AUROC 0,845), men kalibreringen var utilfredsstillende for både den geografisk tilpassede likningen (H = 31,71, p < 0,05) og den globale likningen (H = 20,05, p < 0,05). SAPS 3 overestimerte mortaliteten i begge tilfeller, noe som gjenspeiler at spansk intensivmortalitet var lavere enn i den opprinnelige kohorten ved sammenlignbar sykdomsgrad.

Kirurgisk intensivavdeling i Brasil. Falcão m.fl. validerte SAPS 3 på 3 008 postoperative pasienter ved en kirurgisk intensivavdeling i Campinas fra 2013 til 2016 [2]. AUROC for sykehusmortalitet var 0,790 for SAPS 3, sammenlignet med 0,772 for APACHE II og 0,742 for SOFA. Forskjellen mellom SAPS 3 og SOFA var statistisk signifikant, men ikke forskjellen mellom SAPS 3 og APACHE II. Kalibreringen var svak i risikoytterpunktene, med overestimering ved lav risiko og underestimering ved høy risiko.

Hematologisk kreft. Gil-Tamayo m.fl. studerte 273 intensivinnleggelser av pasienter med hematologisk malignitet i Colombia [5]. Diskriminasjonen var lav (AUROC 0,56) og kalibreringen utilfredsstillende, med underestimering i lavrisikogrupper og overestimering i høyrisikogrupper. Resultatene gjaldt både den globale og den søramerikanske likningen.

Oppsummert beholder SAPS 3 god diskriminasjon i de fleste generelle intensivpopulasjoner, med AUROC omkring 0,79 til 0,85, men kalibreringen blir konsekvent dårligere ved ekstern validering, særlig når den globale likningen brukes i populasjoner som skiller seg fra utledningskohorten i pasientsammensetning eller mortalitetsnivå. De regionalt tilpassede likningene bedrer kalibreringen i noen, men ikke alle, kohorter.

Begrensninger

SAPS 3 gjelder for voksne pasienter ved første innleggelse på intensivavdeling. Skåren er ikke validert for barn, for reinnleggelser på intensivavdeling under samme sykehusopphold, eller for spesifikke undergrupper som hematologiske maligniteter, der diskriminasjonen faller til nivåer som ikke er klinisk brukbare [5].

Modellen bruker de dårligste verdiene fra timen rundt innleggelsen, i motsetning til APACHE II og SAPS II, som bruker de første 24 timene. Det betyr at SAPS 3 kan beregnes raskere, men også at forbigående ekstreme verdier i en ustabil innleggelsessituasjon kan drive skåren opp på en måte som ikke gjenspeiler pasientens tilstand etter stabilisering.

Den globale referanselikningen overestimerer mortaliteten i populasjoner med lavere faktisk mortalitet enn utledningskohorten, slik det er vist i spanske og belgiske valideringer [3, 4]. Brukes den globale likningen til SMR-beregninger ved en avdeling med lav mortalitet, vil SMR havne under 1,0 og dermed gi et feilaktig gunstig bilde av avdelingens resultater. I klinisk praksis bør derfor den regionalt tilpassede likningen foretrekkes når en slik finnes, og SMR-resultater tolkes med forsiktighet dersom avdelingens pasientsammensetning avviker fra referansepopulasjonen.

Variabelen hovedårsak til innleggelse på intensivavdeling er i kalkulatoren forenklet til en enkelt verste kategori. I originalmodellen kan flere årsaker angis, og skåren påvirkes av kombinasjonen. En pasient med septisk sjokk og samtidig akutt abdomen får dermed en annen vekting enn om bare den ene årsaken angis, noe som kan påvirke den predikerte mortaliteten.

SAPS 3 er ikke et terapeutisk beslutningsverktøy. Skåren beskriver sannsynligheten for et utfall, ikke hvilken behandling som er indisert. Å bruke en høy skår som begrunnelse for å avstå fra livreddende behandling hos en pasient med reversibel årsak til organsvikt er feil bruk av verktøyet. Skåren kan likevel støtte samtaler med pårørende om prognose og behandlingsinnretning, særlig i intervallet 10 til 40 prosent predikert mortalitet, der beslutningsanalyse viser positiv nettonytte [2].

En praktisk forutsetning som ofte overses, er at skåren skal beregnes på verdiene fra innleggelsesvinduet og ikke oppdateres senere i forløpet. SAPS 3 er en innleggelsesmodell og egner seg ikke til å følge forløpet fra dag til dag; for det formålet brukes et organsviktmål som SOFA, som er laget for gjentatte målinger. Dokumentasjonskvaliteten er en tilsvarende forutsetning: manglende verdier som registreres som normale, trekker skåren systematisk ned, og ved sammenligning mellom avdelinger kan slike forskjeller i registreringspraksis alene forklare en del av variasjonen i SMR.

Kilder

1. Moreno RP, Metnitz PGH, Almeida E m.fl. SAPS 3, From evaluation of the patient to evaluation of the intensive care unit. Part 2: Development of a prognostic model for hospital mortality at ICU admission. Intensive Care Med 2005. PMID: 16132892
2. Falcão ALE, Barros AGA, Bezerra AAM m.fl. The prognostic accuracy evaluation of SAPS 3, SOFA and APACHE II scores for mortality prediction in the surgical ICU: an external validation study and decision-making analysis. Ann Intensive Care 2019. PMID: 30701392
3. Ledoux D, Canivet JL, Preiser JC m.fl. SAPS 3 admission score: an external validation in a general intensive care population. Intensive Care Med 2008. PMID: 18592214
4. López-Caler C, García-Delgado M, Carpio-Sanz J m.fl. External validation of the Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 3 in Spain. Med Intensiva 2014. PMID: 24053903
5. Gil-Tamayo S, Díaz-Brochero C, Solano J m.fl. Validation of SAPS 3 for predicting in-hospital mortality in patients with haematological malignancy requiring ICU management. Leuk Lymphoma 2025. PMID: 39623802