Rome IV-diagnosekriterier for fekal inkontinens

Klinisk bakgrunn

Rome IV-diagnosekriteriene for fekal inkontinens har en spesifikk funksjon: de standardiserer hva som skal regnes som fekal inkontinens og tvinger klinikeren til å karakterisere den sannsynlige mekanismen. Uten standardiserte kriterier blir diagnostikken ujevn, og den tidligere Rome III-definisjonen av «funksjonell fekal inkontinens» var så tungvint at den sjelden ble brukt, verken i klinisk praksis eller i forskning [1]. Rome IV forenklet derfor terminologien til det generelle begrepet fekal inkontinens og la til en mekanistisk karakterisering som skal styre videre utredning og valg av behandling.

Fekal inkontinens er vanlig, med en prevalens på 7 til 15 prosent blant hjemmeboende kvinner og opptil 50 til 70 prosent på sykehjem [1]. Tilstanden er oftest multifaktoriell: tilstander som gir diaré, svekker kolorektal lagringskapasitet eller svekker bekkenbunnen, virker sammen. I befolkningsbaserte studier var diaré den klart sterkeste risikofaktoren (OR 53), fulgt av rektocele, røyking og kolecystektomi [1]. Å identifisere hvilken mekanisme som dominerer hos den enkelte pasienten er avgjørende for at behandlingen skal bli riktig, og det er dette feltstrukturen i kalkulatoren tar sikte på.

Beregning av Rome IV-diagnosekriterier

Diagnosen er en logisk OG-setning der kjernekriteriet må være oppfylt samtidig som minst én mekanistisk bidragsytende årsak kan identifiseres, og tidskravet må være oppfylt:

$$\text{Diagnose} = \underbrace{A}$${\text{kjernekriterium}} \wedge \underbrace{(M_1 \vee M_2 \vee M_3 \vee M_4)}{\geq 1\text{ mekanisme}} \wedge \underbrace{T}_{\text{tidskrav}}

der:

• $A$: tilbakevendende ukontrollert avgang av avføring hos person med utviklingsalder $\geq 4$ år
• $M_1$: avvikende funksjon i normalt innerverte og strukturelt intakte bekkenbunns- og analsfinktermuskler (funksjonell sfinkterforstyrrelse)
• $M_2$: mindre avvik i analsfinkterens struktur og/eller innervasjon (strukturskade eller nevropati)
• $M_3$: normale eller forstyrrede avføringsvaner i form av fekal retensjon eller diaré
• $M_4$: bidragsytende psykologisk årsak
• $T$: kriteriene oppfylt de siste 3 månedene med symptomdebut $\geq 6$ måneder før diagnose

Kriteriene ble utarbeidet av en ekspertkomité i Rome Foundation og publisert i 2016 som en konsensusbasert revisjon av Rome III [1]. De er ikke statistisk utledet fra en kohort, men representerer ekspertenes samlede vurdering av hva som klinisk og vitenskapelig utgjør fekal inkontinens. Den sentrale endringen fra Rome III var nettopp forenklingen: den tidligere definisjonen av «funksjonell fekal inkontinens» ble erstattet av det bredere begrepet fekal inkontinens, med innsikt i at organiske og funksjonelle årsaker ofte forekommer samtidig og er vanskelige å skille hos den enkelte pasienten [1].

Tidskravet på 3 måneder gjelder klinisk diagnostikk. Kravet om symptomdebut $\geq 6$ måneder før diagnose samt 2 til 4 episoder i løpet av 4 uker er spesifikt for forskningssammenheng og ble valgt vilkårlig for å utelukke selvbegrensende tilstander [1].

Tolkning i praksis

Kalkulatoren gir et binært utfall: kriteriene er oppfylt eller ikke. Den kliniske verdien ligger imidlertid i hvilke mekanistiske felt som er markert, siden disse styrer den videre håndteringen.

Hvis kriteriene ikke er oppfylt, bør alternative forklaringer vurderes: flatusinkontinens (som uttrykkelig er unntatt fra Rome IV-definisjonen), sekresjon av klart slim (som skal utelukkes gjennom målrettet spørsmålsstilling), fekal tilsmussing ved hemoroider eller rektal prolaps, eller symptomer sekundære til nevrologisk eller systemisk sykdom [1].

Den vanligste feilslutningen i klinisk praksis er å la det dominerende symptombildet styre uten å lete etter samtidige mekanismer. I en studie av 4 027 konsekutive pasienter henvist til en tertiær anorektal fysiologisk enhet hadde 41 prosent samtidig fekal inkontinens og funksjonell forstoppelse ifølge Rome IV-kriteriene, men de henvisende klinikerne identifiserte samtidigheten hos bare 13,6 prosent av disse pasientene [3]. Av dem som var henvist for isolert fekal inkontinens, oppfylte 46,7 prosent også kriteriene for funksjonell forstoppelse, noe som betyr at fekal retensjon som drivende mekanisme ble oversett i nesten halvparten av tilfellene [3].

Validering og ytelse

Rome IV-kriteriene for fekal inkontinens mangler tradisjonell ekstern validering i form av diskrimineringsmål, noe som er forventet for en konsensusbasert diagnostisk sjekkliste og ikke en prediktiv poengskala. Det nærmeste man kommer, er Vollebregt og medarbeidere, som retrospektivt anvendte Rome IV-kriteriene på 4 027 voksne pasienter (18 til 80 år, 83,7 prosent kvinner, medianalder 52 år) henvist til en tertiær enhet i London 2004 til 2016 [3]. Rome IV-kriteriene kunne anvendes på samtlige pasienter og identifiserte 2 458 pasienter med fekal inkontinens (20 prosent isolert, 41 prosent samtidig med funksjonell forstoppelse). Overlappingen mellom diagnoser ble reprodusert med uavhengige symptomskalaer (St Marks incontinence score og Cleveland Clinic constipation score), noe som tyder på god konvergent validitet for kriteriene [3].

Den europeiske tverrfaglige retningslinjen fra UEG, ESCP, ESNM og ESPCG (2022) overtok Rome IV-definisjonen uendret og understreket at diagnosen skal stilles ut fra disse kriteriene, mens klassifiseringen i subtyper (urge/passiv) og valget av ytterligere utredning er empirisk svakt underbygd [2]. Retningslinjen fant ikke vitenskapelig grunnlag for å foretrekke ett klassifikasjonssystem framfor et annet og bygde sine anbefalinger for utredning og behandling på ekspertuttalelser i mangel av høyere evidensgrader [2].

Begrensninger

Kriteriene gjelder ikke for anorektale symptomer sekundære til nevrologisk eller systemisk sykdom, noe som uttrykkelig er unntatt i Rome IV-paneldokumentet [1]. Ved ervervet nevrogen sfinkterforstyrrelse, progressiv systemisk sklerose eller ryggmargsskade skal Rome IV-kriteriene for fekal inkontinens altså ikke brukes til å definere eller karakterisere tilstanden.

Skillet mellom organisk og funksjonell inkontinens er uttrykkelig vanskelig å trekke hos den enkelte pasienten, siden moderne diagnostiske verktøy (anal ultralyd, bekken-MR, høyoppløselig anorektal manometri) ofte viser strukturelle eller funksjonelle avvik hos et flertall av pasientene med fekal inkontinens, men sammenhengen mellom funn og symptomer er uklar [1]. Noen pasienter har flere funksjonelle forstyrrelser enn symptombildet tilsier, og andre har normal fysiologi til tross for alvorlig inkontinens.

Flatusinkontinens er unntatt fra definisjonen fordi det er vanskelig å avgjøre klinisk når isolert gassavgang er patologisk [1]. Det innebærer at pasienter hvis eneste plage er ufrivillig gassavgang, ikke oppfyller Rome IV-kriteriene for fekal inkontinens uavhengig av frekvens.

Tidskravene (henholdsvis 3 og 6 måneder) ble valgt vilkårlig for å utelukke selvbegrensende tilstander [1], noe som innebærer at akutt innsettende inkontinens ved for eksempel infeksiøs diaré eller postoperativ sfinkterskade ikke fanges opp av kriteriene før tilstanden har vist seg å være varig.

Den viktigste kliniske begrensningen er at kriteriene identifiserer fekal inkontinens, men ikke i seg selv avgjør hvilken mekanisme som er behandlingsbar. Mekanistisk karakterisering krever anorektal manometri, endoanal ultralyd og i enkelte tilfeller defekografi, og uten disse undersøkelsene blir de mekanistiske feltene i kalkulatoren en gjetning [1].

Kilder

1. Rao SSC, Bharucha AE, Chiarioni G, m.fl. Functional Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1430-1442. PMID: 27144630
2. Assmann SL, Keszthelyi D, Kleijnen J, m.fl. Guideline for the diagnosis and treatment of Faecal Incontinence. United European Gastroenterol J. 2022;10(3):251-286. PMID: 35303758
3. Vollebregt PF, Wiklendt L, Dinning PG, m.fl. Coexistent faecal incontinence and constipation: A cross-sectional study of 4027 adults undergoing specialist assessment. EClinicalMedicine. 2020;27:100572. PMID: 33150331