Rome IV-kriterier for sentralt mediert magesmertesyndrom (CAPS)

Klinisk bakgrunn

Sentralt mediert magesmertesyndrom (CAPS) er den diagnostiske enheten i Rome IV som fanger opp pasienter hvis kroniske magesmerter drives av sentral sensitisering og tap av hemming av smertesignaler, snarere enn av perifer afferent oppregulering, visceral overfølsomhet eller motilitetsforstyrrelse. Den kliniske beslutningen kriteriene understøtter, er å skille disse pasientene fra dem med irritabel tarm (IBS) eller funksjonell dyspepsi, der smertene har en tydelig sammenheng med tarmfunksjon eller matinntak, og fra pasienter med strukturell sykdom i buken. Skillet er avgjørende for behandlingsvalget: CAPS krever sentralt virkende nevromodulerende legemidler, mens IBS og funksjonell dyspepsi i første rekke behandles med tarmrettede tiltak.

Uten en strukturert diagnostisk tilnærming risikerer disse pasientene enten å bli værende i gjentatte negative utredninger eller å bli feilaktig diagnostisert med IBS, noe som fører til feil behandling med spasmolytika og laktulose uten effekt på det dominerende symptomet [1,2].

Beregning av Rome IV-kriteriene for CAPS

Rome IV-kriteriene for CAPS består av seks vilkår som alle må være oppfylt for at diagnosen skal kunne stilles:

$$\text{CAPS} = C_1 \wedge C_2 \wedge C_3 \wedge C_4 \wedge C_5 \wedge C_6$$

der:

• $C_1$: kontinuerlige eller nesten kontinuerlige magesmerter
• $C_2$: ingen, eller bare tilfeldig, sammenheng mellom smertene og fysiologiske hendelser (spising, avføring, menstruasjon)
• $C_3$: smertene begrenser en eller annen side ved daglig fungering
• $C_4$: smertene er ikke simulerte
• $C_5$: smertene forklares ikke av en annen strukturell eller funksjonell GI-forstyrrelse eller annen medisinsk tilstand
• $C_6$: kriteriene har vært oppfylt de siste 3 månedene, med symptomdebut minst 6 måneder før diagnosen

Kriteriene er altså ikke en poengskala, men en binær diagnostisk regel: enten er alle vilkår oppfylt, eller så er diagnosen ikke stilt. Det finnes ingen graderinger eller risikosoner.

Kriteriene ble utarbeidet av Rome Foundation gjennom en konsensusprosess med Delphi-metodikk, med 117 eksperter fra 23 land [3]. De ble publisert i 2016 som en del av Rome IV-kompendiet. Betegnelsen ble endret fra Rome III-begrepet funksjonelt magesmertesyndrom (FAPS) til CAPS for å understreke at den patofysiologiske kjernen er sentralnervøs dysregulering av smertebearbeiding, ikke en perifert lokalisert forstyrrelse [3]. Tidsrammen med debut minst 6 måneder før diagnosen og symptomkriterier oppfylt de siste 3 månedene er felles for alle Rome IV-diagnoser og ble satt med støtte i en normativ befolkningsstudie fra Rome Foundation, der 90. persentil av symptomfrekvens i en ikke-klinisk populasjon ble brukt som terskel for å definere unormal frekvens [3].

Tolkning i praksis

Siden kriteriene er binære, finnes det bare to utfall: alle vilkår oppfylt eller ikke.

Alle kriterier oppfylt: Diagnosen CAPS kan stilles, forutsatt at strukturell sykdom er utelukket med adekvat utredning (basale blodprøver med inflammasjonsmarkører, ved behov endoskopi og bildediagnostikk). Den kliniske håndteringen går da fra utredning til behandling med sentralt virkende nevromodulerende legemidler, i første rekke trisykliske antidepressiver (TCA) eller serotonin- og noradrenalingjenopptakshemmere (SNRI) i lav dose (under dosene som brukes ved psykiatriske tilstander), eventuell augmentering med atypiske nevroleptika, samt atferdsrettet psykoterapi [2]. Opioider bør unngås på grunn av risiko for opioidindusert gastrointestinal hyperalgesi og narkotikaindusert tarmdysfunksjon [2,3].

Ett eller flere kriterier ikke oppfylt: CAPS-diagnose kan ikke stilles. Hvis smertene har tydelig sammenheng med avføring eller matinntak, vurderes i stedet IBS eller funksjonell dyspepsi. Hvis smertene kan forklares av en strukturell eller annen funksjonell GI-forstyrrelse, behandles den primære diagnosen.

Validering og ytelse

Rome IV-kriteriene for CAPS er konsensusbaserte og ikke utledet fra en spesifikk kohortstudie med påfølgende ekstern validering i tradisjonell forstand. Det finnes ingen c-statistikk, ingen sensitivitet eller spesifisitet å redegjøre for, siden kriteriene definerer en klinisk enhet snarere enn å predikere et utfall.

Den største valideringsinnsatsen for Rome IV-systemet som helhet er Rome Foundation Global Epidemiology Study, en multinasjonal studie med 73 076 voksne respondenter i 33 land, som brukte det diagnostiske Rome IV-spørreskjemaet for å anslå prevalensen av forstyrrelser i samspillet mellom tarm og hjerne [4]. Studien viste at Rome IV-kriteriene generelt ga lavere prevalenstall for IBS enn Rome III (4,1 % vs 10,1 % i nettbaserte spørreundersøkelser, 1,5 % vs 3,5 % i husholdningsundersøkelser), noe som ble tolket som at Rome IV er mer spesifikk og gir færre falskt positive [4]. CAPS-spesifikk prevalens er ikke rapportert separat fra denne studien. Eldre populasjonsdata, utledet fra Rome III-epoken, angir en prevalens av FAPS på 0,5 til 2,1 % i befolkningen generelt, med kvinnelig dominans (1,5 til 2 ganger vanligere hos kvinner) og en insidenstopp i 30- til 40-årsalderen [2]. Disse tallene er tilnærminger og bygger ikke direkte på Rome IV-kriteriene.

I en koreansk studie av pasienter som oppsøkte helsetjenesten for funksjonelle GI-symptomer, oppfylte cirka 1 % kriteriene for kronisk magesmertesyndrom, noe som er betydelig lavere enn prevalensen av IBS og funksjonell dyspepsi i samme populasjon [2].

Begrensninger

Kriteriene gjelder bare voksne. Barn og ungdom har egne pediatriske Rome IV-kriterier med andre tidsrammer og symptomdefinisjoner.

Diagnosen forutsetter at strukturell og annen funksjonell GI-sykdom er utelukket. Dette er særlig viktig fordi CAPS kan forekomme sammen med IBS eller funksjonell dyspepsi, og kriteriet $C_5$ krever at smertene ikke forklares bedre av en annen GI-forstyrrelse. En pasient med IBS der magesmertene er tydelig knyttet til avføring, oppfyller ikke CAPS, uansett hvor dominerende smertene er.

En viktig differensialdiagnose som må utelukkes, er bukveggssmerter, noe som kan gjøres klinisk med Carnetts tegn. Ved innklemming av fremre kutane nerver i bukveggen er Carnetts tegn positivt, og behandlingen er lokal injeksjon med steroid eller analgetikum, ikke sentralt virkende nevromodulerende legemidler [2]. Enkelte eksperter påpeker likevel at Carnetts tegn også kan være positivt ved ekte CAPS på grunn av sentral sensitisering [2].

Kriteriet om at smertene ikke skal være simulerte ($C_4$) er klinisk vanskelig å vurdere objektivt og bygger på legens kliniske skjønn.

Psykososial komorbiditet (depresjon, angst, somatisering, tidligere traumer) er vanlig assosiert med CAPS, men inngår ikke i selve diagnosekriteriene. Ingen spesifikk psykiatrisk profil kreves for å stille diagnosen [1,2].

En vanlig klinisk feil er å fortsette utredningen med gjentatte endoskopier og radiologiske undersøkelser etter at en adekvat basal utredning allerede har utelukket strukturell sykdom. Dette forsterker pasientens uro og forsinker oppstart av adekvat nevromodulerende behandling [2].

Kilder

1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology. 2016;150(6):1257 1261. PMID: 27144617
2. Kim HJ, Kim HJ. Centrally Mediated Abdominal Pain Syndrome. Korean J Gastroenterol. 2021;77(6):277 284. PMID: 34158447
3. Schmulson MJ, Drossman DA. What Is New in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil. 2017;23(2):151 163. PMID: 28274109
4. Sperber AD, Bangdiwala SI, Drossman DA et al. Worldwide Prevalence and Burden of Functional Gastrointestinal Disorders, Results of Rome Foundation Global Study. Gastroenterology. 2021;160(1):99 114. PMID: 32294476