Rome IV-kriterier for cannabinoid hyperemesissyndrom (CHS)

Klinisk bakgrunn

Cannabinoid hyperemesissyndrom (CHS) hører til de få tilstandene som i Rome IV ble lagt til som nye forstyrrelser i samspillet mellom tarm og hjerne (DGBI), uten å ha vært etablerte funksjonelle mage-tarmsykdommer i tidligere Rome-versjoner [1,2]. Syndromet ble først beskrevet i 2004 av Allen og medarbeidere hos ni pasienter med tungt kronisk cannabisbruk og episodiske oppkastperioder, og ble tolv år senere innlemmet i Rome IV som en funksjonell gastroduodenal forstyrrelse [2,3].

Den kliniske utfordringen som begrunner kriteriene, er at CHS ved akutt presentasjon er nesten umulig å skille klinisk fra syklisk oppkastsyndrom (CVS). Begge tilstandene kjennetegnes av stereotype, episodiske oppkastanfall med lignende debut, varighet og frekvens. Den avgjørende forskjellen er sammenhengen med langvarig, overdrevet cannabisbruk og, fremfor alt, at symptomene opphører ved cannabisstopp. Uten en strukturert sjekkliste av dette slaget er det fare for at pasienter med CHS feilaktig håndteres som CVS, med trisykliske antidepressiver som profylakse i stedet for det som faktisk kurerer: opphør av cannabisbruk [3,4].

Beregning av Rome IV-kriteriene for cannabinoid hyperemesissyndrom

I motsetning til de fleste kliniske risikoskårene er Rome IV-kriteriene for CHS ikke en additiv skala, men en konjunktiv sjekkliste: alle tre kriteriene må være oppfylt for at diagnosen skal stilles [1,2]. Kalkulatoren setter Ja = 1 og Nei = 0 for hvert kriterium, men resultatet er binært, ikke gradert.

De tre kriteriene er:

1. Stereotype episodiske oppkast som ligner syklisk oppkastsyndrom i debut, varighet og frekvens. Oppkastepisodene skal være mønstret og tilbakevendende, ikke daglig kronisk oppkast. Dette kriteriet er identisk med kriteriet for CVS og kan ikke alene skille de to tilstandene.

2. Presentasjonen skjer etter langvarig, overdrevet cannabisbruk. Rome IV angir ingen spesifikk minste varighet eller dose, men kriteriet fanger kroniskheten i cannabisbruket. I den systematiske oversikten av Senderovich og medarbeidere varierte varigheten av cannabisbruket før symptomdebut mellom 6 måneder og 11 år [4]. I den prospektive observasjonsstudien av Wightman og medarbeidere ved akuttmottak rapporterte 84 % av pasientene med mistenkt CHS cannabisbruk mer enn én gang daglig (median 3 ganger per dag på hverdager, 4 ganger per dag i helger) [5].

3. Oppkastepisodene lindres av varig cannabisstopp. Dette er kriteriet som skiller CHS fra CVS, og som samtidig gjør diagnosen retrospektiv. Rome IV angir ingen definert minste abstinensperiode for at symptomopphør skal gjelde, noe som er en av de mest omtalte manglene ved kriteriene [3].

Kriteriene ble ikke utledet fra en tradisjonell prediksjonskohort med statistisk modellering, men utgjør en ekspertkonsensus fra Rome Foundation, publisert i 2016 som en del av Rome IV-kompendiet om funksjonelle mage-tarmsykdommer [1,2]. Grunnlaget var kasuistikkene og kasusseriene om CHS som var publisert siden 2004, uten at noen større diagnostisk kohortstudie lå til grunn for kriterieformuleringen [3].

Tolkning i praksis

Siden kriteriene er binære (alle tre må være oppfylt), er tolkningen enkel i prinsippet, men vanskelig i praksis:

Det tredje kriteriet er det som skaper den største kliniske vanskeligheten. Siden det krever observert symptomopphør etter cannabisstopp, kan diagnosen ikke stilles prospektivt ved akutt presentasjon. I praksis betyr det at CHS er en retrospektiv diagnose: pasienten behandles symptomatisk i akuttfasen, oppfordres til å slutte med cannabis, og diagnosen bekreftes først dersom oppkastepisodene opphører i forbindelse med varig avholdenhet [1,3].

Tvangsmessig varmt bad eller dusj for symptomlindring er et klassisk støttende funn som ikke inngår i selve kriteriene. I den meksikanske tverrsnittsstudien av Felix-Tellez og medarbeidere ble varmt bad rapportert av 56 % av CHS-pasientene mot 3 % av CVS-pasientene (P < 0,001), noe som tyder på god diskriminerende evne som støttende funn [6]. Det er likevel ikke spesifikt: Venkatesan og medarbeidere påpeker at atferden også sees hos omtrent halvparten av CVS-pasientene uten cannabisbruk [3].

Validering og ytelse

Rome IV-kriteriene for CHS mangler tradisjonelle valideringsstudier med c-statistikk eller kalibreringsanalyse, noe som er naturlig for en diagnostisk sjekkliste snarere enn en risikoprediksjonsmodell. Det som finnes, er studier av hvordan kriteriene fungerer i klinisk praksis.

Venkatesan og medarbeidere gjennomførte en systematisk oversikt over alle publiserte kasusserier og kasuistikker om CHS og fant at dataene var heterogene med begrenset oppfølging [3]. En populasjonsbasert studie identifiserte bare sju tilfeller av CHS da Rome IV-kriteriene ble anvendt strengt, noe som står i sterk kontrast til en annen studie som rapporterte at nær en tredjedel av daglige cannabisbrukere ved akuttmottak hadde «CHS». Den siste studien var imidlertid metodologisk mangelfull: den definerte CHS primært ut fra varm dusj for symptomlindring, uten data om oppkastenes episodiske karakter, og overvurderte dermed prevalensen kraftig [3].

I den meksikanske tverrsnittsstudien ble 16 pasienter diagnostisert med CHS etter Rome IV-kriteriene ved fem medisinske sentre i perioden 2018 til 2023 [6]. CHS-pasientene var eldre (median 27 år) enn CVS-pasientene (median 23 år) og overveiende menn (62,5 %). Tiden til diagnose var i gjennomsnitt 26,5 måneder for CHS mot 35,4 måneder for CVS, noe som gjenspeiler den generelle utfordringen med forsinket diagnose for begge tilstandene [6].

Den prospektive studien av Wightman og medarbeidere ved akuttmottak fant at pasienter med mistenkt CHS hadde høye skårer for cannabisbruksforstyrrelse og klinisk signifikante abstinensplager (gjennomsnitt 13 på cannabis withdrawal discomfort scale), noe som understreker at opphør av cannabisbruk er klinisk vanskelig for denne populasjonen og krever strukturert støtte [5].

Begrensninger

Den mest framtredende begrensningen ved Rome IV-kriteriene er det tredje kriteriet: kravet om symptomlindring ved varig cannabisstopp gjør diagnosen retrospektiv og umulig å stille ved akutt presentasjon [1,3]. Det mangler en definert minste abstinensperiode for at symptomopphør skal kvalifisere, og Venkatesan og medarbeidere foreslår reviderte kriterier for å løse denne mangelen [3].

En annen begrensning er at kriteriene ikke angir noen minste varighet eller intensitet av cannabisbruket. Kriteriet «langvarig, overdrevet cannabisbruk» overlates til klinisk skjønn, noe som gir risiko for variasjon i hvem som diagnostiseres [3,4].

Kriteriene gjelder ikke for pasienter med daglig kronisk oppkast som ikke er episodisk, og heller ikke for pasienter der oppkastene har en identifiserbar strukturell eller metabolsk årsak. Hos pasienter med samtidig gastropare kan symptombildet overlappe, og cannabis kan i seg selv forsinke magesekktømmingen, noe som vanskeliggjør tolkningen av motilitetsundersøkelser [3].

Til slutt gjenstår en grunnleggende kontrovers: om CHS er en distinkt enhet eller en variant av CVS der cannabis utløser eller forverrer symptomer hos genetisk disponerte individer. I en kohort på 140 CVS-pasienter som brukte cannabis, hadde 88 % avstått i minst én måned, men bare én pasient rapporterte symptomopphør, og denne pasienten forble symptomfri selv etter å ha gjenopptatt cannabisbruket [3]. Dette stiller delvis spørsmål ved gyldigheten av det tredje kriteriet og illustrerer at sammenhengen mellom cannabisbruk og episodisk oppkast er mer sammensatt enn kriteriene antyder.

Kilder

1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016. PMID: 27144617
2. Schmulson MJ, Drossman DA. What Is New in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil 2017. PMID: 28274109
3. Venkatesan T, Levinthal DJ, Li BUK, et al. Role of chronic cannabis use: Cyclic vomiting syndrome vs cannabinoid hyperemesis syndrome. Neurogastroenterol Motil 2019. PMID: 31241817
4. Senderovich H, Patel P, Jimenez Lopez B, et al. A Systematic Review on Cannabis Hyperemesis Syndrome and Its Management Options. Med Princ Pract 2022. PMID: 34724666
5. Wightman RS, Metrik J, Lin TR, et al. Cannabis Use Patterns and Whole-Blood Cannabinoid Profiles of Emergency Department Patients With Suspected Cannabinoid Hyperemesis Syndrome. Ann Emerg Med 2023. PMID: 37479395
6. Felix-Tellez FA, Morel-Cerda EC, Jiménez-Castillo RA, et al. Clinical Characteristics and Associated Factors in Mexican Patients With Cyclic Vomiting Syndrome and Cannabinoid Hyperemesis Syndrome. J Neurogastroenterol Motil 2025. PMID: 40625249