Rome II-kriterier for diagnose av IBS (irritabel tarm)

Klinisk bakgrunn

Rome II-kriteriene ble publisert i 1999 som en konsensusbasert definisjon av irritabel tarm-syndrom (IBS) og andre funksjonelle tarmlidelser [1]. Hensikten var å muliggjøre en positiv, symptombasert diagnose i stedet for det tidligere dominerende prinsippet om å stille IBS-diagnosen ved utelukkelse av organisk sykdom. Kriteriene ble utarbeidet av en internasjonal ekspertgruppe i Rome Foundation med Delphi-metodikk, der suksessive revisjoner ble gjennomgått av multinasjonale eksperter.

Beslutningen kriteriene skal støtte, er om en pasient med kroniske abdominale symptomer kan få IBS-diagnose uten videre utredning, eller om organisk sykdom først må utelukkes. Uten et standardisert kriteriesett varierer denne beslutningen sterkt mellom klinikere, noe som vanskeliggjør både forskning og klinisk håndtering.

Rome II er siden erstattet av Rome III (2006) og Rome IV (2016) og har i dag ingen klinisk aktualitet, men beholder historisk interesse dels som systemet som dominerte IBS-forskningen i et tiår, dels som referanseramme for tolkning av eldre kliniske studier.

Beregning av Rome II

Diagnosen krever magesmerter eller ubehag i minst 12 uker (trenger ikke være sammenhengende) i løpet av de siste 12 månedene samt minst to av følgende tre kriterier:

$$\text{Rome II IBS} = \text{Magesmerter/ubehag} \geq 12 \text{ uker} \wedge \left( \sum_{i=1}^{3} x_i \geq 2 \right)$$

der $x_1$ = smertene lindres av avføring, $x_2$ = debut forbundet med en endring i avføringsfrekvens, $x_3$ = debut forbundet med en endring i avføringens form (utseende). Hver variabel er binær (0 eller 1).

Kriteriene ble ikke utledet fra en empirisk kohortstudie med beregnet sensitivitet og spesifisitet, men utgjør en ekspertkonsensus basert på tilgjengelig forskning og klinisk erfaring [1]. Utviklingsgrunnlaget er dermed en komitékonsensus, ikke en prospektiv valideringsstudie. Populasjonen som er ment, er voksne pasienter med kroniske abdominale symptomer uten påvisbar strukturell eller biokjemisk forklaring.

En viktig forskjell fra forgjengeren Rome I var at Rome II innførte et krav om minst 12 ukers symptomer i løpet av de foregående 12 månedene, der ukene ikke trenger å være sammenhengende. Rome II "splittet" også ut funksjonell obstipasjon, funksjonell diaré og funksjonell abdominal distensjon som egne diagnoser atskilt fra IBS, en beslutning som senere er kritisert for å skape overlappende og ustabile kategorier [3].

Tolkning i praksis

Rome II gir et binært utfall: pasienten oppfyller kriteriene for IBS eller ikke. Det finnes ingen risikobånd eller poengintervaller.

Tillegg av "red flags" (blod i avføring, vekttap, nattlige symptomer, avvikende blodprøver) forbedrer i vesentlig grad evnen til å skille IBS fra organisk sykdom og bør alltid vurderes uavhengig av om Rome II-kriteriene er oppfylt eller ikke [2].

Validering og ytelse

Siden IBS mangler en biomarkør som gullstandard, kan tradisjonell sensitivitet og spesifisitet ikke beregnes på en ukontroversiell måte. To typer valideringsstudier er publisert: dels studier som tester hvor godt symptomkriteriene skiller pasienter med organisk sykdom ved koloskopi fra dem uten, dels studier som tester om kriteriene stemmer overens med kliniske diagnoser stilt av erfarne gastroenterologer [2].

To metaanalyser (Ford et al. og Jellema et al.) oppsummerte valideringen av symptomkriterier til og med Rome II. Jellema et al. fant for Rome II en median spesifisitet på 0,66 og en median sensitivitet på 0,69 i studier der organisk sykdom ble definert ved endoskopi eller radiologi [2]. Ford et al. rapporterte liknende tall for Manning-kriteriene (spesifisitet 0,72, sensitivitet 0,78), men hadde ikke nok studier av Rome II som oppfylte deres strenge inklusjonskriterier [2]. Ingen konsistente forskjeller i sensitivitet eller spesifisitet kunne påvises mellom Manning, Rome I og Rome II [2].

Da alarmsymptomer ble lagt til symptomkriteriene, økte spesifisiteten til omtrent 0,92 i Jellema et al.s metaanalyse, med bevart sensitivitet rundt 0,67 [2]. Dette understreker at symptomkriterier alene bare er moderat nyttige for å identifisere pasienter med lav sannsynlighet for organisk sykdom.

I studier av den andre typen, der kriteriene ble sammenlignet med kliniske diagnoser stilt av erfarne gastroenterologer, varierte sensitiviteten mellom 0,4 og 0,9 [2]. Faktoranalyse bekreftet at symptomklyngene samsvarte med IBS-definisjonen, og pasienter som oppfylte Rome II-kriteriene, hadde mer uttalte symptomer og dårligere livskvalitet enn dem som ikke gjorde det [2].

Begrensninger

Rome II gjelder voksne pasienter og er ikke validert for barn. Kriteriene er utformet for primærhelsetjenesten og spesialistpoliklinikker med tilgang til endoskopi for å utelukke organisk sykdom ved behov, og ytelsen i populasjoner med høy prevalens av organisk sykdom er ikke systematisk evaluert.

Kravet om 12 uker som ikke trenger å være sammenhengende, gjør kriteriene vanskelige å anvende retrospektivt i klinisk praksis, siden pasienter sjelden kan oppgi eksakt antall uker med symptomer i løpet av det siste året. Rome IV fjernet senere dette kravet og erstattet det med smerte i gjennomsnitt minst én dag per uke de siste tre månedene, noe som er enklere å vurdere [3].

Rome II tillot "ubehag" som symptom, ikke bare smerte. Rome IV skjerpet dette til å kreve magesmerter og utelot ubehag, noe som halverte prevalensen av IBS i befolkningen [3]. En pasient som oppfyller Rome II, men ikke Rome IV, kan ha funksjonell diaré, funksjonell obstipasjon eller en annen funksjonell tarmlidelse etter nyere kriterier [3].

Den "splittingen" av funksjonelle tarmlidelser som Rome II innførte, er kritisert for å skape kunstige grenser mellom tilstander som i praksis utgjør et kontinuum, der pasienter kan bevege seg mellom kategorier over tid [3].

Svensk kontekst

Svensk gastroenterologisk praksis følger i dag Rome IV-kriteriene, som ble publisert i 2016 og er det gjeldende systemet. Rome II-kriteriene har ingen klinisk aktualitet og bør ikke brukes til diagnostikk i klinisk arbeid. Verdien deres er begrenset til tolkning av eldre forskningslitteratur og forståelse av den historiske utviklingen av IBS-definisjonen.

Kilder

1. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Muller-Lissner SA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut. 1999;45(Suppl 2):II43-II47. PMID: 10457044
2. Whitehead WE, Drossman DA. Validation of symptom-based diagnostic criteria for irritable bowel syndrome: a critical review. Am J Gastroenterol. 2010;105(4):814-820. PMID: 20179688
3. Camilleri M. Irritable Bowel Syndrome: Straightening the road from the Rome criteria. Neurogastroenterol Motil. 2020;32(11):e13957. PMID: 32808411