Rockall-score for øvre GI-blødning (pre-endoskopi)

Klinisk bakgrunn

Akutt øvre gastrointestinal blødning er en tilstand der alvorlighetsgraden varierer fra mild til livstruende, og der beslutningen om behandlingsnivå, behov for akutt endoskopi og intensivbehandling må tas raskt og ofte med begrenset informasjon. Preendoskopiske risikoskår har den funksjonen at de strukturerer den tidlige vurderingen før endoskopien gir en endelig diagnose og blødningskilde.

Den kliniske Rockall-skåren, det vil si den preendoskopiske delen av det fullstendige Rockall-systemet, ble utviklet for å gi en rask vurdering av mortalitetsrisiko ved ankomst. Den fullstendige Rockall-skåren suppleres etter endoskopi med diagnose og stigmata på nylig blødning og gir en mer presis prediksjon. Den preendoskopiske versjonen er laget for den tidlige beslutningen: hvilke pasienter har så lav risiko at tidlig utskrivning kan vurderes, og hvilke trenger sykehusbehandling og snarlig endoskopi.

Beregning av Rockall-skår

Den preendoskopiske Rockall-skåren summerer tre variabler som er tilgjengelige ved ankomst:

$$\text{Rockall}_{\text{pre}} = \text{Alder} + \text{Sjokk} + \text{Komorbiditet}$$

Poengsettingen er:

Samlet intervall er 0 til 7 poeng.

Utledningsstudien var en prospektiv, multisentrisk, populasjonsbasert studie som ble gjennomført i to faser: 4 185 tilfeller av akutt øvre gastrointestinal blødning ble samlet inn i en firemånedersperiode i 1993, og 1 625 tilfeller i en tremånedersperiode i 1994 [1]. Pasientene var 16 år eller eldre. Med multivariabel logistisk regresjon ble alder, sjokk, komorbiditet, endoskopisk diagnose, stigmata på nylig blødning og reblødning identifisert som uavhengige prediktorer for mortalitet. Hb, kjønn, presentasjonsform (utover sjokk) og legemiddelbehandling (NSAID og antikoagulantia) inngikk ikke i den endelige modellen. Den fullstendige Rockall-skåren omfatter alle de seks prediktorene; den preendoskopiske versjonen bruker bare de tre første. I den opprinnelige kohorten identifiserte skåren 15 % av alle tilfellene ved presentasjon som lavrisikopasienter med ubetydelig mortalitetsrisiko og lav risiko for reblødning, og disse kunne vurderes for tidlig utskrivning eller poliklinisk behandling [1].

Tolkning i praksis

Den preendoskopiske Rockall-skåren har to hovedbruksområder: å identifisere lavrisikopasienter og å prioritere høyrisikopasienter for snarlig endoskopi og intensivbehandling.

En skår på 0 er den eneste terskelen som i utledningsstudien ble identifisert som trygg for tidlig utskrivning [1]. Høyere poengsum begrunner sykehusbehandling, men skåren avgjør ikke i seg selv tidspunktet for endoskopi; det er den fullstendige Rockall-skåren etter endoskopi som gir en mer presis mortalitetsprediksjon og som kan veilede beslutningen om videre behandlingsnivå.

Vær oppmerksom på hvor strengt kravet til 0 poeng er: alle tre komponentene må være null, det vil si alder under 60 år, systolisk blodtrykk minst 100 mmHg med hjertefrekvens under 100, og ingen relevant komorbiditet. En pasient som er 60 år eller eldre, kan derfor aldri få 0 poeng, uansett hvor liten blødningen er. Dette forklarer en god del av den lave spesifisiteten og er grunnen til at terskelen i praksis bare kan brukes på yngre pasienter.

Validering og ytelse

I den opprinnelige studien ble skåringssystemet validert i en andre populasjon (1 625 tilfeller) og reproduserte mortalitetsprediksjonen i hver risikokategori [1].

I en systematisk oversikt fra 2016 som inkluderte 16 studier av preendoskopiske risikoskår for pasienter med øvre GI-blødning i akuttmottak, ble den kliniske Rockall-skåren rapportert å ha en sensitivitet på 0,93 og en spesifisitet på 0,24 for å forutsi alvorlige hendelser innen 30 dager (mortalitet, reblødning eller behov for intervensjon) [2]. Spesifisiteten var dermed svært lav, noe som innebærer at skåren flagger mange pasienter som høyrisiko uten at de faktisk rammes av et alvorlig utfall. Samme oversikt fant at Glasgow-Blatchford Score (GBS) med cutoff 0 hadde en sensitivitet på 0,99 og en spesifisitet på 0,08, og konkluderte med at ingen av de gjennomgåtte skåringssystemene var robuste nok til å anbefales for klinisk bruk [2].

En metaanalyse fra 2025 som sammenlignet Rockall og GBS ved ikke-variceøs øvre GI-blødning (sju studier, 755 pasienter) fant ingen forskjell i AUC mellom skåringssystemene for prediksjon av mortalitet eller reblødning, men GBS var bedre enn Rockall for prediksjon av transfusjonsbehov og kirurgisk intervensjon [3]. Begge skåringssystemene hadde lav ytelse for prediksjon av mortalitet og reblødning [3].

I en retrospektiv studie fra et malaysisk universitetssykehus (293 pasienter, medianalder 70 år) hadde den preendoskopiske Rockall-skåren en AUC på 0,510 til 0,667 for ulike utfall, noe som for flere av dem er nær det man ville forvente av ren tilfeldighet [4]. GBS presterte betydelig bedre for prediksjon av tidlig transfusjon (AUC 0,830), og AIMS65 var bedre for mortalitetsprediksjon (AUC 0,717) [4].

Begrensninger

Den preendoskopiske Rockall-skåren bygger bare på alder, hemodynamikk og komorbiditet. Den mangler laboratorieverdier, noe som skiller den fra GBS og AIMS65. Det gjør den rask å beregne, men også grov i risikovurderingen. Særlig ved ikke-variceøs blødning, der anemi og ureastigning er viktige markører for alvorlighetsgraden av blødningen, mangler den preendoskopiske Rockall-skåren informasjon som andre skåringssystemer fanger opp.

Skåren gjelder for pasienter med øvre gastrointestinal blødning uavhengig av etiologi, men den opprinnelige kohorten var heterogen og inkluderte både variceøs og ikke-variceøs blødning [1]. Ved variceøs blødning, der mortaliteten er høyere og håndteringen annerledes, er skåren dårligere studert og bør brukes med forsiktighet.

Den lave spesifisiteten er den viktigste begrensningen. En pasient på 80 år med hjertesvikt får 4 poeng uten å ha blødd i det hele tatt, noe som kan føre til overtriage. Omvendt kan en ung, tidligere frisk pasient med kraftig blødning havne på 0-1 poeng og feilaktig bli vurdert som lavrisiko dersom hemodynamikken er stabil ved ankomst.

ACG-retningslinjene fra 2021 anbefaler GBS (cutoff 0-1) for å identifisere pasienter med svært lav risiko som kan skrives ut med poliklinisk oppfølging, og nevner ikke den preendoskopiske Rockall-skåren til dette formålet [5]. Dette gjenspeiler at GBS i flere sammenlignende studier har vist bedre evne til å identifisere pasienter som kan unngå intervensjon, mens Rockall-skåren snarere er et verktøy for vurdering av mortalitetsrisiko.

Kilder

1. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996;38(3):316-21. PMID: 8675081
2. Ramaekers R, Mukarram M, Smith CA, Thiruganasambandamoorthy V. The predictive value of preendoscopic risk scores to predict adverse outcomes in emergency department patients with upper gastrointestinal bleeding: a systematic review. Acad Emerg Med. 2016;23(11):1218-27. PMID: 27640399
3. Kozai L, Tan A, Nebrejas K, Nishimura Y. Comparative diagnostic utility of Rockall and Glasgow-Blatchford scores in non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2025;37(2):161-6. PMID: 39400553
4. Nik Pa NH, Abu Bakar A, Sabardin DM, Abd Samat AH. Diagnostic performance of AIMS65, Glasgow-Blatchford, and pre-endoscopy Rockall scores in predicting clinical outcomes among upper gastrointestinal bleeding patients in the emergency department. Cureus. 2025;17(11):e96795. PMID: 41404246
5. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG Clinical Guideline: Upper gastrointestinal and ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899-917. PMID: 33929377