Rockall-score for øvre GI-blødning (komplett)

Klinisk bakgrunn

Ved akutt øvre gastrointestinal blødning er mortaliteten knyttet til alder, komorbiditet, hemodynamisk påvirkning og endoskopiske funn. Beslutningen om behandlingsnivå etter gjennomført endoskopi, fra tidlig utskrivning til intensivbehandling, krever en strukturert risikovurdering. Den komplette Rockall-skåren ble utviklet for å tallfeste dødsrisikoen ut fra nettopp disse variablene, og dermed identifisere den store andelen pasienter som kan håndteres poliklinisk uten at man overser dem som trenger intensivert overvåking.

Beregning av Rockall-skår

Den komplette Rockall-skåren er summen av fem komponenter og krever gjennomført endoskopi:

$$\text{Rockall-skår} = \text{Alder} + \text{Sjokk} + \text{Komorbiditet} + \text{Endoskopisk diagnose} + \text{Stigmata på fersk blødning}$$

Poengintervall: 0 til 11.

Komponentene poengsettes slik:

Alder. Under 60 år gir 0 poeng, 60 til 79 år gir 1 poeng, 80 år eller eldre gir 2 poeng.

Sjokk. Uten sjokk (SBT $\geq$ 100 mmHg og HF $<$ 100) gir 0 poeng. Takykardi (SBT $\geq$ 100 og HF $\geq$ 100) gir 1 poeng. Hypotensjon (SBT $<$ 100) gir 2 poeng.

Komorbiditet. Ingen komorbiditet gir 0 poeng. Hjertesvikt, iskemisk hjertesykdom eller annen større sykdom gir 2 poeng. Nyresvikt, leversvikt eller metastasert kreft gir 3 poeng.

Endoskopisk diagnose. En Mallory-Weiss-ruptur, eller ingen lesjon og ingen blødningsstigmata, gir 0 poeng. Alle andre diagnoser gir 1 poeng. Malignitet i øvre GI-traktus gir 2 poeng.

Større stigmata på fersk blødning. Ingen stigmata eller bare en mørk flekk gir 0 poeng. Blod i øvre GI-traktus, adherent koagel, synlig eller sprutende kar gir 2 poeng.

Skåren ble utledet fra en prospektiv, populasjonsbasert multisenterstudie i Storbritannia som omfattet 4 185 tilfeller i 1993 og 1 625 tilfeller i 1994, alle over 16 år med akutt øvre gastrointestinal blødning [1]. Multivariabel logistisk regresjon identifiserte alder, sjokk, komorbiditet, endoskopisk diagnose og stigmata på fersk blødning som uavhengige prediktorer for mortalitet. Hb, kjønn og legemiddelbruk (NSAID, antikoagulantia) inngikk ikke i den endelige modellen. I utledningskohorten kunne skåren identifisere omkring 26 prosent av pasientene etter endoskopi som lavrisikopasienter med ubetydelig mortalitetsrisiko [1].

Tolkning i praksis

Den komplette Rockall-skåren er først og fremst et verktøy for å identifisere pasienter som kan håndteres utenfor sykehus, og for å risikostratifisere dem som trenger innleggelse.

En skår på 2 eller lavere identifiserer pasienter med så lav mortalitetsrisiko at tidlig utskrivning er berettiget [1]. I utledningskohorten hadde denne gruppen ubetydelig dødelighet. Ved skår 3 til 5 stiger risikoen gradvis, og behandling på sengepost er indisert. Ved skår 6 eller høyere er mortaliteten tydelig forhøyet, og pasienten bør overvåkes nøye, på intensivavdeling ved behov.

Siden skåren krever endoskopiske data, kan den ikke brukes til å avgjøre hastegraden for endoskopi eller til triage i akuttmottaket før endoskopi. Til det formålet finnes en forenklet preendoskopisk Rockall-skår (alder, sjokk, komorbiditet, poeng 0 til 7) som kan beregnes ved ankomst, men den har lavere diskriminasjon enn den komplette versjonen [5].

Validering og ytelse

I den første eksterne valideringen, en nederlandsk kohort fra flere sykehus i Amsterdam, ble det målt en AUC på 0,73 for mortalitet, sammenlignet med 0,81 i Rockalls egen valideringskohort [2]. Kalibreringen for mortalitet var god i begge kohortene. Diskriminasjonen for reblødning var derimot utilfredsstillende, med en AUC på 0,61 i den eksterne kohorten mot 0,70 i utledningskohorten, og kalibreringen for reblødning var dårlig i begge populasjonene [2]. Skåren er altså et bedre instrument for mortalitet enn for reblødning.

I en serbisk tverrsnittsstudie på 156 pasienter med akutt øvre GI-blødning presterte den komplette Rockall-skåren med en AUC over 0,90 for mortalitet under sykehusoppholdet, på nivå med Glasgow-Blatchford Score, men lavere enn Cedars-Sinai Medical Center Predictive Index [3]. En iransk prospektiv studie på 290 pasienter fant at den preendoskopiske Rockall-skåren hadde en AUROC på 0,815 for 30-dagers mortalitet, sammenlignbart med AIMS65 (0,813) og bedre enn Glasgow-Blatchford Score (0,762) [5]. Alle tre systemene hadde høy sensitivitet og høy negativ prediktiv verdi ved lave terskler, noe som støtter bruken til å identifisere pasienter som ikke trenger innleggelse.

Begrensninger

Den komplette Rockall-skåren kan ikke beregnes før endoskopi er gjennomført, og er dermed ikke et verktøy for preendoskopisk triage. Til det formålet anbefaler ACG-retningslinjen fra 2021 Glasgow-Blatchford Score 0 til 1 som kriterium for å skrive ut pasienter fra akuttmottaket med poliklinisk oppfølging [4].

Skåren forutsetter at komorbiditetsvurderingen gjøres etter den opprinnelige definisjonen. Nyresvikt og leversvikt gir 3 poeng, noe som innebærer at pasienter med cirrhose og blødning fra øsofagusvaricer ofte havner i den høyeste risikokategorien uavhengig av blødningsintensitet. Dette gjenspeiler at alvorlig komorbiditet i seg selv er en sterk mortalitetsprediktor, men det gjør skåren mindre nyttig til å skille mellom blødningsrelatert og komorbiditetsrelatert risiko.

Den komplette Rockall-skåren predikerer mortalitet bedre enn reblødning [2], og ingen av disse prediksjonene er presise nok til alene å styre beslutninger om endoskopisk behandling eller behovet for ny endoskopi. Klinisk vurdering av blødningskilde og stigmata etter Forrest-klassifikasjonen trengs som supplement.

To av de endoskopiske komponentene er dessuten vurderingsavhengige. Skillet mellom en mørk flekk og et adherent koagel, og mellom et synlig kar og en ren ulcusbunn, varierer mellom undersøkere, og en pasient kan få ulik skår avhengig av hvem som utførte endoskopien. Der beskrivelsen i endoskopirapporten er uklar, bør skåren leses med forsiktighet og den kliniske helhetsvurderingen veie tyngre.

Til slutt er utledningskohorten fra 1993 til 1994. Siden den gang har endoskopisk hemostaseteknikk og behandling med protonpumpehemmere utviklet seg, noe som kan ha påvirket mortaliteten i moderne pasientmateriale. Valideringsstudier i nyere kohorter viser likevel opprettholdt diskriminasjon for mortalitet [3,5].

Kilder

1. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, m.fl. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38(3):316-21. PMID: 8675081
2. Vreeburg EM, Terwee CB, Snel P, m.fl. Validation of the Rockall risk scoring system in upper gastrointestinal bleeding. Gut 1999;44(3):331-5. PMID: 10026316
3. Benedeto-Stojanov D, Bjelaković M, Stojanov D, m.fl. Prediction of in-hospital mortality after acute upper gastrointestinal bleeding: cross-validation of several risk scoring systems. J Int Med Res 2022;50(3). PMID: 35301889
4. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, m.fl. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol 2021;116(5):899-917. PMID: 33929377
5. Nasr Isfahani M, Fallah M, Adibi Sedeh P, m.fl. Predicting mortality and readmission in UGIB: a comparative study of rockall, glasgow-blatchford, and AIMS65 scores. BMC Gastroenterol 2025. PMID: 41087992