Rochester-kriteriene for spedbarn med feber

Klinisk bakgrunn

Spedbarn ≤60 dager med feber utgjør en høyrisikogruppe for alvorlig bakteriell infeksjon (SBI), definert som bakteriemi, bakteriell meningitt eller urinveisinfeksjon. Prevalensen av SBI i denne aldersgruppen er omtrent 10-15% i amerikanske og europeiske kohorter [4,5]. Det kliniske vanskelige er å skille spedbarn med SBI fra dem uten, særlig fordi allmenntilstanden hos spedbarn kan være vanskelig å vurdere, og feber i seg selv tradisjonelt begrunner full sepsisutredning med dyrkning av blod, spinalvæske og urin samt sykehusinnleggelse med empirisk antibiotika.

Rochester-kriteriene ble utviklet for å identifisere den undergruppen av febrile spedbarn ≤60 dager som har så lav risiko for SBI at empirisk antibiotikabehandling kan unngås, og pasienten kan observeres i stedet for å legges inn på sykehus, forutsatt at fullstendig dyrkning er tatt.

Beregning av Rochester-kriteriene

Lav risiko for SBI foreligger bare dersom alle følgende vilkår er oppfylt:

$$\text{Lav risiko} \iff \text{upåvirket} \wedge \text{tidligere frisk} \wedge \text{ingen fokal infeksjon} \wedge (5,000 \leq \text{leuk} \leq 15,000) \wedge (\text{stavkjernede} \leq 1,500) \wedge (\text{leuk}$${\text{urin}} \leq 10) \wedge (\text{leuk}{\text{avføring}} \leq 5\ \text{ved diaré})

Variablene i formelen:

• Upåvirket allmenntilstand: vurdert ved klinisk undersøkelse.
• Tidligere frisk: ingen anamnese på prematuritet, perinatal antibiotikabehandling, uforklart hyperbilirubinemi som har krevd behandling, tidligere sykehusinnleggelse eller kronisk eller underliggende sykdom.
• Ingen fokal bakteriell infeksjon: ingen tegn til infeksjon i hud, bløtdeler, øre, ben eller ledd.
• Leukocytter 5 000-15 000/mm³: både leukopeni og leukocytose utelukker lav risiko.
• Absolutt antall stavkjernede ≤1 500/mm³.
• Leukocytter i urin ≤10/synsfelt (sentrifugert urin, mikroskopi).
• Leukocytter i avføring ≤5/synsfelt (bare ved diaré).

Utviklingskohorten besto av 1 057 febrile spedbarn ≤60 dager (rektaltemperatur ≥38 °C) som presenterte seg ved University of Rochester og inngikk i en prospektiv multisenterstudie (Febrile Infant Collaborative Study Group), publisert i 1994 [1]. Av disse ble 931 vurdert som upåvirket; 437 oppfylte alle de gjenværende lavrisikovilkårene. SBI ble definert som bakteriemi, bakteriell meningitt, urinveisinfeksjon eller annen fokal bakteriell infeksjon bekreftet ved dyrkning. Den anbefalte utredningen inkluderte dyrkning av blod, spinalvæske og urin.

Tolkning i praksis

Rochester-kriteriene er et ekskluderende instrument: resultatet angir ikke hvor høy risikoen er, bare at den er tilstrekkelig lav til å la være å gi antibiotika. Et lavrisikoresultat forutsetter at dyrkning er tatt før pasienten sendes hjem, siden kriteriene ikke kan utelukke SBI med full sikkerhet. Fem spedbarn i utviklingskohorten hadde SBI til tross for oppfylte kriterier, hvorav to med bakteriemi [1].

Validering og ytelse

I utviklingsstudien var negativ prediktiv verdi (NPV) 98,9% (95% KI 97,2-99,6%) for SBI og 99,5% (95% KI 98,2-99,9%) for bakteriemi [1]. Sensitiviteten var dermed ufullstendig: 5 av 437 lavrisikospedbarn hadde SBI.

Garra m.fl. validerte kriteriene prospektivt på 259 febrile spedbarn ≤56 dager i Bronx, New York, og fant en NPV på 97,3% (95% KI 90,5-99,2%) for SBI [2]. Dette er noe lavere enn i utviklingen, men bekrefter at kriteriene beholder evnen til å utelukke flertallet av SBI i en ny populasjon.

I en asiatisk kohort på 1 057 febrile spedbarn ≤90 dager ved et barneakuttmottak i Singapore hadde Rochester-kriteriene den høyeste sensitiviteten blant tre lavrisikokriterier (Rochester, Philadelphia, Boston) for spedbarn 0-28 dager (98,2%, 95% KI 90,3-100,0%) og 29-60 dager (92,4%, 95% KI 86,0-96,5%) [3]. Der ble imidlertid "alvorlig infeksjon" definert bredere enn SBI og inkluderte alvorlig viral infeksjon, og direkte sammenligninger med den opprinnelige definisjonen bør derfor gjøres med forsiktighet.

Rochester-kriteriene er ikke kalibrert mot en kontinuerlig risiko, men gir en binær klassifisering. Det finnes ingen terskelverdi å justere og ingen AUC å rapportere; hele instrumentet er utformet for maksimal sensitivitet på bekostning av spesifisitet.

Begrensninger

Rochester-kriteriene mangler prokalsitonin og CRP, to biomarkører som nyere instrumenter benytter for å forbedre sensitiviteten. To nyere regler har overgått Rochester-kriteriene:

PECARN-regelen identifiserer lav risiko med normal urinanalyse, ANC ≤4 090/µL og prokalsitonin ≤1,71 ng/mL. I en kohort på 1 821 spedbarn ≤60 dager ble det oppnådd sensitivitet 97,7% (95% KI 91,3-99,6), spesifisitet 60,0% og NPV 99,6% (95% KI 98,4-99,9), uten noe oversett tilfelle av bakteriell meningitt [4]. Ekstern validering i Saudi-Arabia på 327 spedbarn 0-90 dager ga imidlertid lavere sensitivitet (80,4%) og NPV (92,1%) [5]. To spedbarn under 3 ukers alder med invasiv bakteriell infeksjon (henholdsvis bakteriemi og meningitt) ble feilklassifisert som lav risiko, noe som tyder på at nyfødte har en sårbarhet som ikke fanges opp av biomarkører selv i nyere regler [5].

Step-by-Step, som bruker en sekvensiell algoritme med prokalsitonin og CRP, oppnådde 97,7% sensitivitet for SBI i en asiatisk kohort [6].

Rochester-kriteriene gjelder bare tidligere friske, fullbårne spedbarn ≤60 dager. Følgende pasientgrupper omfattes ikke:

• Spedbarn med prematuritet, perinatal antibiotikabehandling, tidligere sykehusinnleggelse eller kronisk sykdom: utelukkes per definisjon og skal ikke vurderes med kriteriene.
• Spedbarn med påvisbar fokal infeksjon (hud, øre, bløtdeler, skjelett): kriteriene er ikke utformet for å vurdere risiko ved allerede identifisert infeksjon.
• Spedbarn >60 dager: kriteriene er ikke validert for eldre spedbarn.

Den vanligste feilbruken er å tolke et lavrisikoresultat som at SBI er utelukket. Fem spedbarn i utviklingskohorten [1] og ytterligere spedbarn i valideringsstudier [2,5] hadde SBI til tross for oppfylte kriterier. Et lavrisikoresultat begrunner observasjon uten empirisk antibiotika, ikke at man lar være å dyrke. En annen fallgruve er å utelate dyrkning av spinalvæske: normale leukocytter i blod og urin utelukker ikke isolert bakteriemi eller meningitt, og dyrkning av blod og spinalvæske skal derfor alltid utføres før pasienten regnes som lavrisiko.

Kilder

1. Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC m.fl. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection, an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Pediatrics 1994. PMID: 8065869
2. Garra G, Cunningham SJ, Crain EF. Reappraisal of criteria used to predict serious bacterial illness in febrile infants less than 8 weeks of age. Acad Emerg Med 2005. PMID: 16204135
3. Yao SHW, Ong GY, Maconochie IK m.fl. Analysis of emergency department prediction tools in evaluating febrile young infants at risk for serious infections. Emerg Med J 2019. PMID: 31653694
4. Kuppermann N, Dayan PS, Levine DA m.fl. A clinical prediction rule to identify febrile infants 60 days and younger at low risk for serious bacterial infections. JAMA Pediatr 2019. PMID: 30776077
5. Hameed TK, Almadani SH, Shahin WA m.fl. Application of the PECARN prediction rule for febrile infants up to 90 days of age: a multi-center study. BMC Pediatr 2025. PMID: 41233764
6. Sutiman N, Khoo ZX, Ong GYK m.fl. Validation and comparison of the PECARN rule, Step-by-Step approach and Lab-score for predicting serious and invasive bacterial infections in young febrile infants. Ann Acad Med Singap 2022. PMID: 36317570