Risk of Malignancy Index (RMI) for ovarialkreft

Klinisk bakgrunn

Når en kvinne presenterer seg med en adnekstumor, er det sentrale spørsmålet om hun skal håndteres innen allmenn gynekologi eller henvises til spesialisert gynekologisk onkologi. Denne beslutningen har direkte betydning for overlevelsen: pasienter med ovarialkreft som opereres av gynekologisk onkolog ved et kreftsenter, har bedre prognose enn de som opereres av allmenngynekolog. Samtidig er de fleste adnekstumorer benigne, og en altfor aggressiv henvisningsstrategi belaster spesialiserte ressurser unødvendig. Beslutningen er vanskelig fordi klinisk vurdering alene har begrenset treffsikkerhet, særlig for tidlige stadier av malignitet der symptomer og funn overlapper med benigne tumorer.

Risk of Malignancy Index (RMI) ble konstruert for å standardisere preoperativ risikovurdering ved å kombinere tre variabler i en multiplikativ skår: CA-125 i serum, ultralydmorfologi og menopausestatus. Instrumentet har vært svært innflytelsesrikt og inngår fortsatt i nasjonale henvisningsretningslinjer i flere land, men nyere modeller, særlig ADNEX, har vist overlegen diskriminasjon i gjentatte eksterne valideringer.

Beregning av Risk of Malignancy Index

$$\text{RMI} = U \times M \times \text{CA-125}$$

der $U$ er ultralydskåren (0 ved 0 funn, 1 ved 1 funn, 3 ved 2 eller flere funn), $M$ er menopauseskåren (1 for premenopausal, 3 for postmenopausal) og CA-125 oppgis i U/mL.

Ultralydfunnene som telles, er multilokulær cyste, solide partier, bilateralitet, ascites og intraabdominale metastaser. Skåren settes ut fra antall funn: ingen funn gir 0, ett funn gir 1, og to eller flere gir 3. Menopausestatus veier inn indirekte ved at postmenopausale kvinner får tredoblet skår, noe som gjenspeiler den høyere bakgrunnsrisikoen i denne gruppen.

RMI ble utledet i 1990 av Jacobs og medarbeidere ved London Hospital ut fra 143 kvinner med palpable eller ultralyddetekterte adnekstumorer, hvorav 101 hadde benigne og 42 maligne tumorer [1]. Kohorten kom fra én enkelt klinikk, og malignitetsprevalensen var 29 prosent. I utviklingsstudien ble flere kombinasjoner av alder, ultralyd, menopausestatus, klinisk vurdering og CA-125 i serum testet, og den multiplikative formelen med tre variabler viste best diskriminasjon. Ved et skjæringspunkt på 200 ble det oppnådd en sensitivitet på 85 prosent og en spesifisitet på 97 prosent [1]. Pasienter med RMI over 200 hadde i gjennomsnitt 42 ganger bakgrunnsrisikoen for kreft, og de med lavere verdi 0,15 ganger bakgrunnsrisikoen [1].

Tolkning i praksis

Den vanligste inndelingen i tre risikobånd brukes til triagering:

Skjæringspunktet 200 fra originalstudien brukes fortsatt i mange retningslinjer som terskel for høy risiko, mens 250 er den øvre grensen for det moderate båndet i denne kalkulatoren. I praksis overlapper disse to tersklene i klinisk betydning: begge har som formål å identifisere pasienter som bør håndteres ved et onkologisk senter. Den nedre grensen 25 brukes for å identifisere pasienter med så lav risiko at spesialisert håndtering ikke er begrunnet.

Et viktig tillegg er at RMI ikke erstatter en samlet klinisk vurdering. En pasient med lav RMI, men med sterk klinisk mistanke, for eksempel progredierende symptomer eller palpatorisk mistanke ved gynekologisk undersøkelse, bør likevel utredes videre.

Validering og ytelse

RMI er validert eksternt i et stort antall studier, men resultatene har vært dårligere enn i utviklingskohorten. I en systematisk oversikt og metaanalyse fra 2025 som inkluderte 99 studier med til sammen 42 496 adnekstumorer, var samlet sensitivitet for RMI 1 ved skjæringspunkt 200 bare 69,7 prosent (95 prosent KI 67,0 til 72,2) og spesifisitet 90,5 prosent (95 prosent KI 88,3 til 92,4) [2]. Dette er betydelig dårligere enn de henholdsvis 85 og 97 prosent som ble rapportert i originalstudien. Den samme oversikten fant at alle andre modeller, inkludert ADNEX, LR2, Simple Rules og subjektiv vurdering, presterte bedre enn RMI [2].

En head-to-head-metaanalyse fra 2025 som sammenlignet RMI og ADNEX i de samme pasientpopulasjonene i 11 studier med 8 271 tumorer, fant en samlet AUC på 0,85 (95 prosent KI 0,81 til 0,89) for RMI mot 0,92 (95 prosent KI 0,90 til 0,94) for ADNEX med CA-125 [3]. Ved RMI-skjæringspunktet 200 var sensitiviteten 0,61 (95 prosent KI 0,56 til 0,67) og spesifisiteten 0,92 (95 prosent KI 0,89 til 0,94), til sammenligning med ADNEX, der tilsvarende tall var henholdsvis 0,93 og 0,77 [3]. Klinisk nytte, målt som sannsynligheten for at modellen er nyttig i en hypotetisk ny klinikk, var 15 prosent for RMI mot 96 prosent for ADNEX [3]. De fleste av de inkluderte studiene ble vurdert å ha høy risiko for skjevhet, og kalibrering kunne ikke vurderes på grunn av mangelfull rapportering [3].

I en prospektiv dansk multisenterstudie fra 2026 ble RMI og ADNEX validert i allmenngynekologisk hverdag med ikke-ekspert ultralydundersøkere [4]. Kohorten omfattet 1 656 pasienter med en malignitetsprevalens på 8,3 prosent, hvorav 59,2 prosent var postmenopausale. AUC for RMI var 0,88 (95 prosent KI 0,85 til 0,91), mot 0,93 for ADNEX med CA-125 [4]. Ved RMI-skjæringspunktet 200 var spesifisiteten 93,8 prosent, men sensitiviteten for tidlig malignitet var bare 44,1 prosent (95 prosent KI 32,5 til 56,4) [4]. For å nå en sensitivitet på 90 prosent med RMI var det nødvendig å senke skjæringspunktet til under 25, noe som ga en spesifisitet under 70 prosent [4]. Beslutningsanalyser viste at RMI ved skjæringspunkt 200 ikke var klinisk nyttig ved risikoterskler under 5 prosent [4].

Subgruppeanalyser i den store metaanalysen viste at menopausestatus påvirket ytelsen markant [2]. For premenopausale kvinner var RMIs sensitivitet ved skjæringspunkt 200 bare 53,9 prosent (95 prosent KI 47,7 til 60,0), mot 77,1 prosent for postmenopausale kvinner [2]. Spesifisiteten var høyere i den premenopausale gruppen, men den lave sensitiviteten innebærer at maligne tumorer i stor utstrekning overses hos yngre kvinner.

Begrensninger

RMI gjelder for kvinner med en identifisert adnekstumor, ikke for screening av asymptomatiske kvinner. Instrumentet er ikke validert for gravide, for pasienter med kjent genetisk predisposisjon som BRCA-mutasjoner, eller for tumorer som primært vurderes med annen modalitet enn transvaginal ultralyd.

Den enkeltstående største svakheten er det lange tidsrommet fra utvikling til moderne klinisk praksis. Originalkohorten fra 1990 omfattet 143 pasienter ved én klinikk med 29 prosent malignitetsprevalens, noe som ikke gjenspeiler den allmenngynekologiske hverdagen, der prevalensen ofte ligger under 10 prosent [1,4]. I sammenhenger med lav prevalens faller sensitiviteten, særlig for tidlig malignitet, som er den pasientgruppen der tidlig oppdagelse har størst betydning for overlevelsen.

CA-125 i serum er forhøyet ved flere benigne tilstander, blant annet endometriose, myomer, menstruasjon, inflammatorisk tarmsykdom og levercirrhose, noe som kan drive opp RMI og føre til falskt positive resultater. Omvendt kan tidlig ovarialkreft, særlig mucinøse typer og borderlinetumorer, ha normalt eller bare moderat forhøyet CA-125 i serum, noe som gir falskt lave skårer. CA-125 er også upålitelig hos premenopausale kvinner på grunn av fysiologisk variasjon.

Den vanligste feilbruken er å tolke RMI som en binær test ved ett enkelt skjæringspunkt i stedet for som et kontinuerlig risikomål i tre bånd. En annen er å stole på RMI alene og se bort fra at nyere modeller, framfor alt ADNEX, har vist konsekvent bedre diskriminasjon i gjentatte eksterne valideringer [2,3,4]. Flere aktuelle systematiske oversikter anbefaler uttrykkelig at RMI bør unngås, særlig for premenopausale kvinner, til fordel for ADNEX eller subjektiv vurdering av en erfaren ultralydundersøker [2].

Kilder

1. Jacobs I m.fl. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol 1990;97(10):922-929. PMID: 2223684
2. Lems E m.fl. Diagnostic accuracy of ultrasound models for assessment of ovarian tumors: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2026;67(5):590-603. PMID: 41346086
3. Barreñada L m.fl. Head-to-head comparison of the RMI and ADNEX models to estimate the risk of ovarian malignancy: a systematic review and meta-analysis of external validation studies. BMJ Open 2025;15(10):e104141. PMID: 41062138
4. Dueholm Hjorth IM m.fl. Prospective external validation of ADNEX and RMI for estimating risk of malignancy in adnexal masses in general gynecological settings: Danish multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 2026;68(2):256-269. PMID: 42425520