Revised Urinary Incontinence Scale (RUIS)

Klinisk bakgrunn

Urininkontinens er en tilstand der alvorlighetsgraden varierer fra enkeltdråper ved anstrengelse til daglig, volumrik lekkasje som påvirker i prinsippet alle livsområder. Valg av behandling styres ikke bare av typen inkontinens, men i høy grad av hvor plagsom lekkasjen er for pasienten: en pasient med lett anstrengelsesinkontinens kan håndteres med livsstilsråd og bekkenbunnstrening, mens uttalt lekkasje gir grunnlag for strukturert utredning og eventuelt kirurgi. Å kvantifisere alvorlighetsgraden med et kort, reproduserbart instrument har to funksjoner: det gir en felles målestokk for å sammenligne pasienter over tid og mellom behandlinger, og det fanger pasientens egen opplevelse på en måte som objektive målinger som pad-veiing ikke gjør i rutinemessig helsetjeneste.

Revised Urinary Incontinence Scale (RUIS) ble konstruert for å samle de mest sentrale dimensjonene av lekkasje i ett enkelt kortskjema, ved å kombinere symptomelementer fra Urogenital Distress Inventory-6 (UDI-6) med frekvens- og volumelementer fra Incontinence Severity Index (ISI). Hensikten er å gi en totalskår som gjenspeiler både hvor ofte og hvor mye pasienten lekker, og hvilke utløsende faktorer som dominerer.

Beregning av Revised Urinary Incontinence Scale

RUIS består av fem selvrapporterte elementer med samlet skår:

$$\text{RUIS} = I_{\text{trengning}} + I_{\text{anstrengelse}} + I_{\text{dråper}} + I_{\text{frekvens}} + I_{\text{volum}}$$

der:

• $I_{\text{trengning}}$: urinlekkasje knyttet til en følelse av trengning (Ikke i det hele tatt = 0, Litt = 1, Moderat = 2, Kraftig = 3)
• $I_{\text{anstrengelse}}$: urinlekkasje knyttet til fysisk aktivitet, hosting eller nysing (samme 0-3-skala)
• $I_{\text{dråper}}$: små mengder urinlekkasje i form av dråper (samme 0-3-skala)
• $I_{\text{frekvens}}$: hvor ofte pasienten har urinlekkasje (Aldri = 0, Sjeldnere enn en gang i måneden = 1, Noen ganger i måneden = 2, Noen ganger i uken = 3, Hver dag og/eller natt = 4)
• $I_{\text{volum}}$: hvor mye urin som lekker hver gang (Ingen = 0, Dråper = 1, Små sprut = 2, Mer = 3)

Totalskåren spenner fra 0 til 16. De tre første elementene er hentet fra UDI-6, et etablert kortskjema for urogenitale plager. De to siste elementene tilsvarer ISIs dimensjoner for frekvens og volum, men i RUIS legges de til de øvrige elementene i stedet for å multipliseres slik som i den opprinnelige ISI.

ISI ble utledet av Sandvik m.fl. i en norsk kohort på 116 kvinner henvist til gynekologisk poliklinikk samt 2 366 kvinner i en kommunal postundersøkelse, der indeksen ble validert mot 48-timers pad-veiing [1]. UDI-6 er en forkortet versjon av Urogenital Distress Inventory og er validert i flere populasjoner og språkversjoner [2]. RUIS som kombinert instrument er så langt publisert i bare én studie: en randomisert kontrollert studie av bekkenbunnstrening hos 49 kvinner i landlige Gujarat i India, med gjennomsnittsalder 45,6 år [3]. I den studien ble 883 kvinner screenet, og 49 (5,5 %) var RUIS-positive. Blant disse hadde 67 % blandet inkontinens, 22 % bare trengningsinkontinens og 10 % bare anstrengelsesinkontinens.

Tolkning i praksis

RUIS gir en totalskår som gjenspeiler samlet alvorlighetsgrad. I den eneste publiserte studien ble følgende bånd brukt [3]:

Båndene 4-8 (lett) og 9-12 (moderat) ble utledet empirisk i den indiske kohorten [3]. Båndene 1-3 og 13-16 er ikke eksplisitt definert i publisert litteratur og bør tolkes med forsiktighet. En pasient som forbedres fra 9 til 5 poeng etter behandling, har dermed flyttet seg fra moderat til lett kategori, noe som er en klinisk meningsfull endring.

De enkelte elementene gir dessuten en pekepinn om hvilken type inkontinens som dominerer: høy verdi på trengningselementet i forhold til anstrengelseselementet taler for trengningsinkontinens, og det motsatte for anstrengelsesinkontinens. Denne mønstergjenkjenningen er likevel ikke en formell klassifikasjon og må ikke erstatte klinisk vurdering eller urodynamikk når typebestemmelsen er avgjørende for behandlingen.

Validering og ytelse

Direkte validering av RUIS som kombinert instrument er begrenset. I Mishra-studien fungerte RUIS som effektmål og viste signifikant forbedring (P = 0,01) etter seks måneders veiledet bekkenbunnstrening, mens ingen forbedring ble sett i den hjemmebaserte eller ukontrollerte gruppen [3]. Dette tyder på at skalaen er følsom for endring, men studien omfattet bare 18 deltakere som fullførte, fordelt på tre grupper, noe som er for lite til å trekke sikre slutninger om responsivitet eller minste klinisk relevante forskjell.

Instrumentene som RUIS bygger på, er betydelig bedre validert. ISI ble opprinnelig validert mot 48-timers pad-veiing med en Spearman-korrelasjon på 0,58 og viste tydelig forskjell i padvekt mellom alvorlighetsgradene: 7 g/24 t for lett, 39 g for moderat, 102 g for alvorlig og 200 g for svært alvorlig inkontinens [4]. I en sammenlignende studie mot ICIQ-UI SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form) hadde ISI en Spearman-korrelasjon på 0,62-0,71, noe som indikerer godt samsvar med det mest utbredte alternativet [5]. UDI-6 er validert i flere uavhengige populasjoner med gode psykometriske egenskaper [2].

Det finnes ingen publiserte data om RUIS' interrater-reliabilitet, test-retest-reliabilitet, indre konsistens (Cronbachs alfa) eller c-statistikk mot en gullstandard. Det mangler også ekstern validering utenfor den indiske landsbygdskohorten.

Begrensninger

RUIS er et selvrapporteringsinstrument og forutsetter at pasienten kan huske og anslå lekkasjefrekvens og volum. Studier av ISI har vist at selvrapportert volum kan over- eller underestimeres sammenlignet med objektiv pad-veiing, særlig ved små lekkasjemengder [4]. Pasienter med kognitiv svikt kan ikke bruke skalaen på en pålitelig måte.

Totalskåren klassifiserer ikke typen inkontinens. Selv om de enkelte elementene kan antyde dominans av en anstrengelses- eller trengningskomponent, krever en formell typebestemmelse anamnese, klinisk undersøkelse og ved behov urodynamikk. Å stole på totalskåren for å velge mellom for eksempel antikolinergika og bekkenbunnskirurgi er feil.

Alvorlighetsbåndene som er publisert (lett 4-8, moderat 9-12), stammer fra én enkelt kohort av middelaldrende indiske kvinner med overveiende lett og blandet inkontinens [3]. Terskelverdiene kan være annerledes i populasjoner med annen aldersfordeling, annen etnisitet eller annen fordeling av inkontinenstyper. Båndene 1-3 og 13-16 mangler empirisk grunnlag i publisert litteratur.

Instrumentet er ikke validert for menn, for pasienter med nevrogen blære eller for postoperativ oppfølging etter inkontinenskirurgi. Det bør ikke brukes som eneste grunnlag for behandlingsbeslutninger i disse gruppene.

Kilder

1. Sandvik H, Hunskaar S, Seim A m.fl. Validation of a severity index in female urinary incontinence and its implementation in an epidemiological survey. J Epidemiol Community Health 1993. PMID: 8120507
2. Utomo E, Korfage IJ, Wildhagen MF m.fl. Validation of the Urogenital Distress Inventory (UDI-6) and Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7) in a Dutch population. Neurourol Urodyn 2015. PMID: 24167010
3. Mishra DG, Vaishnav SB, Phatak AG. Comparison of Effectiveness of Home-Based Verses Supervised Pelvic Floor Muscle Exercise in Women with Urinary Incontinence. J Midlife Health 2022. PMID: 35707300
4. Sandvik H, Espuna M, Hunskaar S. Validity of the incontinence severity index: comparison with pad-weighing tests. Int Urogynecol J 2006. PMID: 16547687
5. Klovning A, Avery K, Sandvik H m.fl. Comparison of two questionnaires for assessing the severity of urinary incontinence: The ICIQ-UI SF versus the incontinence severity index. Neurourol Urodyn 2009. PMID: 19214996