Revised Trauma Score (RTS)

Klinisk bakgrunn

Revised Trauma Score (RTS) fyller to funksjoner i traumehåndteringen: prehospital triage og prediksjon av utfall. Beslutningen instrumentet tjener, er om en traumepasient skal transporteres til et traumesenter med full ressurstilgang, og sekundært å anslå sannsynligheten for overlevelse slik at utfall kan sammenlignes mellom enheter og over tid. Uten et fysiologisk skåringsverktøy blir triagebeslutningen helt avhengig av subjektiv vurdering av vitalparametre, med risiko for både undertriage (pasienten havner på en enhet uten tilstrekkelige ressurser) og overtriage (ressurser bindes opp feilaktig).

RTS ble utviklet som en revisjon av den opprinnelige Trauma Score (TS), som inkluderte kapillærfylning og respirasjonsamplitude. Disse variablene viste seg vanskelige å vurdere i felt og bidro med støy snarere enn signal. I RTS beholdt man de tre fysiologiske variablene som korrelerer best med overlevelse: Glasgow Coma Scale, systolisk blodtrykk og respirasjonsfrekvens [1].

Beregning av Revised Trauma Score

RTS bygger på tre fysiologiske variabler, hver kodet til en verdi fra 0 til 4 som nedenfor, og deretter vektet med koeffisienter utledet ved logistisk regresjon mot overlevelse.

Koding av Glasgow Coma Scale: 13-15 gir 4 poeng; 9-12 gir 3; 6-8 gir 2; 4-5 gir 1; 3 gir 0.

Koding av systolisk blodtrykk (mmHg): >89 gir 4 poeng; 76-89 gir 3; 50-75 gir 2; 1-49 gir 1; 0 gir 0.

Koding av respirasjonsfrekvens (/min): 10-29 gir 4 poeng; >29 gir 3; 6-9 gir 2; 1-5 gir 1; 0 gir 0.

Den vektede formelen er:

$$\text{RTS} = 0{,}9368 \times \text{GCS}$${\text{kodet}} + 0{,}7326 \times \text{SBP}{\text{kodet}} + 0{,}2908 \times \text{RR}_{\text{kodet}}

Teoretisk intervall er 0 til 7,84. Vektkoeffisientene ble utledet fra Major Trauma Outcome Study (MTOS), en stor amerikansk database over traumepasienter, og ble publisert i 1989 av Champion og medarbeidere [1]. Utledningskohorten besto av pasienter i MTOS-registeret, og det modellerte utfallet var overlevelse. GCS fikk den høyeste vekten (0,9368), noe som gjenspeiler at nevrologisk påvirkning er den enkeltvis sterkeste fysiologiske prediktoren for dødelighet ved trauma. Systolisk blodtrykk fikk nest høyeste vekt (0,7326) og respirasjonsfrekvens den laveste (0,2908).

En uvektet variant, T-RTS (Triage-RTS), er ganske enkelt summen av de tre kodede variablene uten vekting, med teoretisk intervall 0 til 12. T-RTS brukes til prehospital triage fordi den er enklere å regne ut i felt uten kalkulator. Den vektede RTS brukes til prediksjon av utfall og for å justere for skadegrad i forskning og kvalitetsoppfølging [1].

Tolkning i praksis

RTS er en kontinuerlig variabel og tolkes ikke som en binær beslutning, men som en gradient av fysiologisk svikt. Høyere verdier indikerer bedre fysiologisk status og høyere sannsynlighet for overlevelse. En maksimal RTS på 7,84 betyr at alle tre variablene ligger i den beste kategorien (GCS 13-15, systolisk blodtrykk >89 mmHg, respirasjonsfrekvens 10-29/min).

Til prehospital triage brukes T-RTS med en terskel som varierer mellom systemer. En vanlig regel er at T-RTS under 12 begrunner transport til traumesenter. I utledningsstudien identifiserte T-RTS mer enn 97% av de ikke-overlevende som trengte tiltak ved traumesenter [1]. Dette innebærer høy sensitivitet, men medfører betydelig overtriage, noe som aksepteres i traumetriage fordi konsekvensen av å overse en alvorlig skadd pasient er verre enn å sende en mindre skadd pasient til et traumesenter.

For den vektede RTS finnes det ingen universelt akseptert terskel for hva som utgjør "alvorlig trauma", men i litteraturen går RTS rundt 4 igjen som et knekkpunkt. I en brasiliansk kohort fant man at RTS ≤ 4,99 ved stumpt trauma svarte til RTS ≤ 6,99 ved penetrerende trauma når det gjelder dødelighet, noe som illustrerer at samme skår har ulik prognostisk betydning avhengig av skademekanisme [3].

Ved penetrerende trauma bør en høyere RTS-terskel vurderes for henvisning til traumesenter, siden dødeligheten er omkring 60% høyere ved sammenlignbar skår enn ved stumpt trauma [3].

RTS beregnes på det første settet av vitalparametre, og skåren er dermed et øyeblikksbilde. En pasient med pågående blødning kan ha tilnærmet normale verdier initialt og falle raskt i skår i løpet av kort tid. Gjentatte målinger sier derfor mer om forløpet enn en enkelt beregning, og en RTS som synker mellom to målinger er et selvstendig varselsignal uavhengig av absoluttverdien.

Validering og ytelse

RTS er validert i flere eksterne kohorter med varierende resultat. I en indisk prospektiv studie som omfattet 204 pasienter med torakalt og abdominalt trauma (hovedsakelig stumpt trauma, 84% menn, gjennomsnittsalder 21-30 år) ble AUC for RTS målt til 0,795 for prediksjon av mortalitet. I samme studie presterte TRISS best (AUC 0,852), fulgt av NISS (0,836) og ISS (0,817) [2].

I en større brasiliansk retrospektiv kohort med 3 575 pasienter var AUC for RTS 0,813 ved stumpt trauma og 0,800 ved penetrerende trauma, uten statistisk signifikant forskjell mellom skademekanismene (p = 0,67) [3]. Denne studien bekrefter at RTS presterer likeverdig uavhengig av skademekanisme, men at penetrerende trauma medfører høyere absolutt dødelighet ved samme skårnivå.

En fransk multisenterstudie med 3 260 pasienter i traumesystemet TRENAU rapporterte AUC 0,86 (95% CI 0,83-0,89) for T-RTS ved prediksjon av dødelighet under sykehusoppholdet. I samme kohort presterte MGAP (Mechanism, Glasgow, Age, Arterial Pressure) signifikant bedre (AUC 0,93), og TRISS hadde den høyeste AUC (0,95). T-RTS med terskelen <12 hadde en sensitivitet på 79% for å identifisere ikke-overlevende, noe som er under den allment aksepterte grensen på 95% for prehospital triage [4].

I en koreansk validering av TRISS (som inkorporerer RTS) på 1 746 pasienter med stumpt trauma var AUC 0,878-0,888 med amerikanske koeffisienter, sammenlignet med 0,896-0,928 i de opprinnelige amerikanske studiene. Forfatterne bemerket at 45,5% av pasientene var henvist fra andre sykehus, noe som innebar at vitalparametre registrert ved ankomst ikke nødvendigvis gjenspeilet den initiale fysiologiske statusen [5].

Samlet viser RTS moderat til god diskriminasjon med AUC i intervallet 0,79-0,86 i eksterne kohorter, noe som er lavere enn sammensatte skår som TRISS og MGAP. Dette er som forventet, siden RTS bare måler fysiologisk påvirkning og ikke tar hensyn til anatomisk skadegrad, alder eller skademekanisme.

AUC-verdier fra ulike kohorter kan ikke sammenlignes direkte. Diskriminasjonen avhenger av pasientsammensetningen og av hvor høy dødeligheten er i kohorten, og et traumesystem der få av pasientene er alvorlig skadd vil gi andre tall enn et senter med stor andel penetrerende skader. Tallene over bør derfor leses som en størrelsesorden, ikke som en rangering som gjelder i alle traumesystemer.

Begrensninger

RTS måler bare fysiologisk respons på ett tidspunkt og tar ikke hensyn til anatomisk skadebilde. En pasient med normale vitalparametre, men med en potensielt dødelig aortaskade, får en høy RTS til tross for livstruende skade. RTS skal derfor aldri brukes alene for å vurdere behovet for traumesenter, men suppleres med anatomiske kriterier og skademekanisme.

Ved overflytting fra en annen behandler er de registrerte vitalparametrene ofte påvirket av behandling som alt er gitt (væske, blodtransfusjon, intubasjon, sedasjon). Intuberte pasienter kan ikke vurderes med hensyn til GCS, og sedativer påvirker både bevissthetsnivå og respirasjonsfrekvens. I den koreanske valideringsstudien var nær halvparten av pasientene henvist fra andre sykehus, og forfatterne påpekte at dette systematisk skjevfordelte RTS-verdiene [5].

Respirasjonsfrekvens har den laveste vekten i formelen (0,2908), men er også den variabelen som er vanskeligst å vurdere i felt. Respirasjonsfrekvensen kan påvirkes av smerte, uro, intoksikasjon og rusmidler uavhengig av skadegrad, og bidrar dermed med støy.

RTS ble utledet fra en amerikansk kohort fra 1980-tallet. Traumebehandlingen har utviklet seg siden den gang, med tidligere resuscitering, skadekontrollerende kirurgi og bedre intensivbehandling, noe som innebærer at de absolutte overlevelsesprognosene RTS gir, kan være satt for lavt i moderne traumesystemer. Koeffisientene er ikke revidert siden publiseringen i 1989, til tross for at senere studier har vist at lokalt utledede koeffisienter gir bedre diskriminasjon [5].

For barn gjelder ikke RTS; her brukes Pediatric Trauma Score eller alderstilpassede varianter. Gravide pasienter og pasienter med kronisk respirasjons- eller sirkulasjonspåvirkning (for eksempel alvorlig hjertesvikt eller KOLS) kan ha forskjøvede baselineverdier som gjør RTS vanskelig å tolke.

Kilder

1. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma 1989;29(5):623-629. PMID: 2657085
2. Besra RC, Toppo S, Bodra P, Kujur A, Tudu MB, Bharti B, Baskey H, Sinha N. Prediction of Mortality and Outcome of Various Trauma Scores in Polytrauma Patients. Cureus 2024;16(9):e69992. PMID: 39445290
3. Reis SB, Portugal M, Tavares M, Adan MALU, Santana G, Romeo A. The role of the Revised Trauma Score in penetrating trauma. Rev Col Bras Cir 2026;53:e20260059. PMID: 42138870
4. Bouzat P, Legrand R, Gillois P, Ageron FX, Brun J, Savary D, Champly F, Albaladejo P, Payen JF; TRENAU Group. Prediction of intra-hospital mortality after severe trauma: which pre-hospital score is the most accurate? Injury 2016;47(1):14-18. PMID: 26549667
5. Jung K, Huh Y, Lee JC, Kim Y, Moon J, Youn SH, Kim J, Kim J, Kim H. The Applicability of Trauma and Injury Severity Score for a Blunt Trauma Population in Korea and a Proposal of New Models Using Score Predictors. Yonsei Med J 2016;57(3):728-734. PMID: 26996574