Revidert Tokuhashi-skåringssystem for spinal metastasering

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om en pasient med spinale metastaser skal tilbys kirurgi, og i så fall hvilken type inngrep, hviler i høy grad på vurdert gjenværende overlevelse. En pasient med forventet overlevelse under seks måneder har sjelden nytte av omfattende eksisjonskirurgi, mens en pasient med mer enn tolv måneders forventet overlevelse kan være kandidat for mer aggressiv behandling. Uten et strukturert prognostisk instrument blir vurderingen usystematisk, og det oppstår stor interindividuell variasjon mellom vurderere. Det reviderte Tokuhashi-skåringssystemet ble utarbeidet nettopp for å standardisere denne prognostiske vurderingen og dermed veilede valget mellom konservativ behandling, palliativ kirurgi og eksisjonskirurgi.

Beregning av revidert Tokuhashi-skår

Skåren summerer seks parametere:

$$\text{Totalskår} = S_{\text{KPS}} + S_{\text{ekstraspinale}} + S_{\text{virvellegeme}} + S_{\text{organ}} + S_{\text{primærtumor}} + S_{\text{Frankel}}$$

der:

• $S_{\text{KPS}}$ gjelder allmenntilstand etter Karnofsky performance status: dårlig (KPS 10-40 %) gir 0 poeng, moderat (KPS 50-70 %) gir 1 poeng, god (KPS 80-100 %) gir 2 poeng.
• $S_{\text{ekstraspinale}}$ gjelder antall ekstraspinale skjelettmetastaser: $\geq 3$ gir 0, 1-2 gir 1, 0 gir 2.
• $S_{\text{virvellegeme}}$ gjelder antall metastaser i virvellegemet: $\geq 3$ gir 0, 2 gir 1, 1 gir 2.
• $S_{\text{organ}}$ gjelder metastasering til store indre organer: ikke resekabel gir 0, resekabel gir 1, ingen metastasering gir 2.
• $S_{\text{primærtumor}}$ vektes 0-5 og gjenspeiler primærtumorens biologiske aggressivitet: lunge, osteosarkom, mage, urinblære, spiserør og bukspyttkjertel gir 0; lever, galleblære og ukjent primærtumor gir 1; øvrige gir 2; nyre og livmor gir 3; endetarm gir 4; skjoldbruskkjertel, bryst, prostata og karsinoidtumor gir 5.
• $S_{\text{Frankel}}$ gjelder ryggmargspåvirkning etter Frankel-grad: komplett (Frankel A, B) gir 0, inkomplett (Frankel C, D) gir 1, ingen (Frankel E) gir 2.

Totalskåren spenner fra 0 til 15, der høyere skår innebærer bedre prognose.

Utledningskohorten besto av 246 pasienter med spinale metastaser behandlet ved Nihon University i Tokyo, hvorav 164 ble operert og 82 behandlet konservativt [1]. Studien var semiprospektiv: etter 1998 ble skåringssystemet anvendt prospektivt hos 118 pasienter, mens hele kohorten på 246 pasienter ble analysert retrospektivt. Samsvaret mellom predikert og faktisk overlevelse innenfor hvert skåringsbånd var 86,4 % i den prospektive gruppen og 82,5 % i hele kohorten [1].

Tolkning i praksis

Totalskåren oversettes til tre prognostiske bånd med behandlingskonsekvens:

For pasienter i det laveste båndet (0-8) bør kirurgi, hvis den i det hele tatt utføres, begrenses til palliativ dekompresjon og stabilisering. Mellombåndet (9-11) er det vanskeligste: her begrunner en enkeltstående virvelmetastase eksisjonskirurgi, men ved multippel virvelpåvirkning bør behandlingen forbli palliativ. Det høyeste båndet (12-15) innebærer at mer aggressiv eksisjonskirurgi kan begrunnes, forutsatt at pasientens allmenntilstand tillater det.

Validering og ytelse

Flere eksterne valideringer har vist at det reviderte Tokuhashi-skåringssystemets diskriminering er lavere enn i utledningskohorten. I en prospektiv studie fra Boston med 202 pasienter (2017-2019) var c-statistikken for Tokuhashi ved 1-årsoverlevelse 0,67, mot 0,79 for det nyere NESMS-instrumentet [2]. Forfatterne valgte dessuten å bruke den opprinnelige (ikke reviderte) Tokuhashi-versjonen, fordi den presterte bedre enn den reviderte for 1-årsutfallet [2].

I en kinesisk kohort med 268 opererte pasienter (2017-2020) var AUC for revidert Tokuhashi 0,723 ved 180 dager og 0,702 ved 1 år [3]. Kalibreringen avvek imidlertid tydelig fra originalstudien: i båndet 0-8 poeng overlevde bare 39,5 % i 6 måneder (mot 85,3 % i originalkohorten), noe som innebærer at skåringssystemet systematisk undervurderte overlevelsen i denne gruppen [3]. I båndet 12-15 overlevde 90 % mer enn 1 år, noe som ligger nær originalstudien [3].

En taiwansk studie med 171 pasienter fant en feilklassifiseringsrate på 32,2 % for 6-månedersoverlevelse, hvorav 89 % utgjordes av undervurdering, det vil si pasienter som levde lenger enn forutsagt [4]. AUC for revidert Tokuhashi var 0,76 i referansegruppen, men sank til 0,64 i valideringsgruppen [4].

For lungekreftpasienter med spinale metastaser er skåringssystemet særlig svakt. I en tosenterstudie med 166 lungekreftpasienter operert 2019-2021 var AUC for revidert Tokuhashi 0,464-0,659 ved henholdsvis 3, 6 og 12 måneder, det vil si under grensen for klinisk brukbarhet [5]. Dette gjenspeiler at moderne behandlinger, særlig tyrosinkinasehemmere og immunterapi, har forlenget overlevelsen hos lungekreftpasienter på en måte som skåringssystemet ikke fanger opp [4, 5].

Begrensninger

Skåringssystemet ble utledet fra en japansk pasientpopulasjon på 1990-tallet og gjenspeiler datidens behandlingsmuligheter. Siden den gang har kreftbehandlingen utviklet seg markant, særlig målrettet terapi og immunterapi, noe som har medført at overlevelsen for flere primærtumortyper, framfor alt lungekreft, er betydelig lengre i dag enn det skåringssystemet forutsier [3, 4, 5]. Systematisk undervurdering av overlevelsen er den vanligste feilen og kan føre til underbehandling, der pasienter som kunne hatt nytte av kirurgi, tilbys bare palliativ behandling.

Primærtumorparameteren er den mest statiske og samtidig den mest problematiske. Den bygger på tumortypens historiske biologiske atferd og tar ikke hensyn til molekylær subtype, mutasjonsstatus eller respons på spesifikk systemisk terapi. En pasient med EGFR-mutert lungekreft som responderer på tyrosinkinasehemmere, kan ha betydelig lengre overlevelse enn skåringssystemet angir, fordi lungekreft får 0 poeng uavhengig av mutasjonsstatus [4, 5].

Skåringssystemet tar heller ikke hensyn til spinal instabilitet, hastigheten på nevrologisk forverring eller pasientens preferanser, som alle er sentrale for den kliniske beslutningen. Det bør derfor brukes som støtte, ikke som eneste beslutningsgrunnlag.

Kilder

1. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, Oshima M, Ryu J. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(19):2186-2191. PMID: 16205345
2. Schoenfeld AJ, Ferrone ML, Blucher JA m.fl. Prospective comparison of the accuracy of the New England Spinal Metastasis Score (NESMS) to legacy scoring systems in prognosticating outcomes following treatment of spinal metastases. The Spine Journal. 2022;22(1):39-48. PMID: 33741509
3. Li Z, Guo L, Guo B m.fl. Evaluation of different scoring systems for spinal metastases based on a Chinese cohort. Cancer Medicine. 2023;12(4):4125-4136. PMID: 36128836
4. Yen HK, Chen CW, Lin WH m.fl. Optimization of Tokuhashi Scoring System to Improve Survival Prediction in Patients with Spinal Metastases. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(18):5391. PMID: 36143035
5. Yan Y, Zhong G, Lai H m.fl. Comparing the Accuracy of Seven Scoring Systems in Predicting Survival of Lung Cancer Patients With Spinal Metastases: An External Validation From Two Centers. Spine. 2023;48(14):1009-1016. PMID: 37350732