Karnofsky performance status-skala

Klinisk bakgrunn

Karnofsky performance status-skalaen ble utarbeidet for å gi onkologer en standardisert måte å anslå en kreftpasients evne til å tolerere cytostatikabehandling på. Beslutningen om behandlingsintensitet er vanskelig uten et strukturert mål: tumorstadium og kronologisk alder fanger ikke opp pasientens funksjonelle reserve, og klinisk intuisjon varierer mellom vurderere. Skalaen har siden 1949 vært brukt som et felles språk for å dokumentere funksjonsstatus før cytostatikabehandling, stamcelletransplantasjon og inklusjon i kliniske studier, og den inngår som inklusjonskriterium eller stratifiseringsvariabel i nesten alle onkologiske studieprotokoller.

Beregning av Karnofsky performance status

Karnofsky performance status (KPS) er en klinikervurdert, ordinal verdi fra 0 til 100 i trinn på 10. Det finnes ingen matematisk formel i egentlig forstand; verdien velges ut fra den enkelte poengsettingen:

$$\text{KPS} \in {0, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100}$$

Vurderingen gjøres av en lege eller sykepleier ut fra pasientens evne til å utføre normal aktivitet, arbeid og egenomsorg. Hvert titrinn svarer til en beskrivelse: 100 betyr "normal, ingen plager, ingen tegn på sykdom", 70 betyr "klarer seg selv, klarer ikke normal aktivitet eller aktivt arbeid", 50 betyr "trenger betydelig assistanse og regelmessig medisinsk oppfølging", og så videre ned til 0, som betyr "død".

Skalaen ble avledet av David A. Karnofsky og Joseph H. Burchenal i 1949 ved Memorial Hospital i New York, i forbindelse med evaluering av tidlige cytostatika ved solide tumorer og hematologiske maligniteter [1]. Hensikten var å skape en felles metode for å sammenlikne behandlingsresultater mellom pasienter med ulikt utgangspunkt. Derivasjonskohorten besto av kreftpasienter som ble behandlet med nitrogenmustard og andre tidlige cytostatika; skalaen ble konstruert som et klinisk vurderingsgrunnlag, ikke som en statistisk modell, og ble opprinnelig validert gjennom ansiktsvaliditet og klinisk konsensus snarere enn gjennom prospektiv ekstern validering.

Tolkning i praksis

KPS brukes ikke som en diagnostisk terskel, men som en kontinuerlig risikomarkør og en beslutningsstøtte. Konvensjonelle bånd og deres kliniske konsekvenser:

Terskelen KPS ≤70 (tilsvarende ECOG ≥2) brukes ofte som nedre grense for toleranse av intensiv cytostatikabehandling og er et vanlig inklusjonskriterium i kliniske studier. Det er viktig å merke seg at denne terskelen er en konvensjon, ikke en evidensbasert cutoff, og at den varierer mellom diagnoser og behandlingsregimer.

Et praktisk poeng er at verdien bør settes på grunnlag av hva pasienten faktisk gjør i løpet av et døgn: hvor stor del av dagen pasienten er oppe og i aktivitet, og hvem som utfører innkjøp, påkledning og stell. Verdien bør journalføres med dato, siden den beskriver en øyeblikkssituasjon.

Validering og ytelse

Siden KPS er en klinisk vurderingsskala og ikke en prediksjonsmodell, mangler tradisjonelle mål som c-statistikk for derivasjonen. Derimot finnes et omfattende valideringsgrunnlag for den prognostiske verdien og for interobservatørreliabiliteten.

Interobservatørreliabilitet. En systematisk oversikt og metaanalyse av 14 studier med til sammen 2808 pasienter fant en samlet Pearson-korrelasjon på 0,787 (95 % KI 0,661-0,870) for KPS mellom ulike vurderere [2]. Dette var numerisk høyere enn for ECOG (0,705) og Palliative Performance Scale (0,749), og KPS ble foretrukket i tre av fire direkte sammenlikninger. Korrelasjonen er god, men det gjenstår en målbar og ikke ubetydelig variabilitet mellom vurderere.

Konvertering til ECOG. En empirisk studie på 1385 pasienter med avansert kreft avledet en konverteringstabell mellom KPS og ECOG med en treffsikkerhet på 75 % og vektet kappa på 0,84 [3]. Mappingen var: KPS 100 svarer til ECOG 0, KPS 80-90 svarer til ECOG 1, KPS 60-70 svarer til ECOG 2, KPS 40-50 svarer til ECOG 3, og KPS 10-30 svarer til ECOG 4. Samsvaret er godt, men ikke perfekt, noe som innebærer at skalaene ikke er fullt utbyttbare i individuelle beslutninger.

Prognostisk verdi for overlevelse. En metaanalyse av 19 retrospektive studier med 6780 pasienter med metastatisk nyrecellekarsinom som ble behandlet med tyrosinkinasehemmere, fant at dårligere funksjonsstatus var en uavhengig prognostisk faktor både for total overlevelse (poolet HR 2,08, 95 % KI 1,78-2,45) og for progresjonsfri overlevelse (poolet HR 1,51, 95 % KI 1,20-1,91) [4]. I subgruppeanalysen for studier som brukte KPS, var HR for total overlevelse 2,20 (95 % KI 1,65-2,94). Flere av de inkluderte studiene brukte KPS 80 som cutoff, andre KPS 70.

Begrenset evne til å forutsi toksisitet. I en prospektiv kohortstudie på 155 pasienter ≥65 år med avansert ikke-småcellet lungekreft som startet systemisk behandling, var KPS assosiert med total overlevelse, men ikke med sykehusinnleggelse, funksjonell svekkelse eller hematologisk toksisitet [5]. En skrøpelighetsindeks basert på geriatrisk vurdering predikerte samtlige av disse utfallene. I en ekstern validering av et prediksjonsverktøy for cytostatikatoksisitet hos 250 pasienter ≥65 år fant man ingen assosiasjon mellom KPS og grad ≥3-toksisitet (P = 0,25) [6]. Verktøyet, som inkluderte geriatriske variabler, oppnådde en AUC på 0,65 (95 % KI 0,58-0,71).

Begrensninger

KPS er subjektiv og påvirkes av vurdererens erfaring, pasientens dagsform og kulturelle faktorer. Interobservatørvariabiliteten er målbar selv om korrelasjonen mellom vurderere generelt er god [2]. Skalaen fanger opp funksjonell kapasitet på vurderingstidspunktet, men er ikke dynamisk: en pasient kan bli raskt dårligere under pågående behandling uten at utgangsverdien gjenspeiler dette.

For pasienter ≥65 år er KPS et utilstrekkelig verktøy for å forutsi behandlingsrelatert toksisitet [5, 6]. ASCOs retningslinje for geriatrisk onkologi anbefaler derfor geriatrisk vurdering som supplement til KPS for alle pasienter over 65 år, uavhengig av KPS-verdi [5]. Skrøpelighetsindekser og strukturerte geriatriske vurderinger identifiserer risiko for sykehusinnleggelse, funksjonell svekkelse og alvorlig toksisitet som KPS ikke fanger opp.

Skalaen er utviklet for voksne kreftpasienter og er ikke validert for pediatriske populasjoner eller for ikke-onkologiske tilstander. Den måler ikke livskvalitet, smerte eller symptomprofil separat, og to pasienter med samme KPS-verdi kan ha svært ulik symptombyrde og prognose.

En praktisk fallgruve er at KPS ofte brukes alene som begrunnelse for å avstå fra tumorrettet behandling. En lav verdi som skyldes en reversibel årsak, for eksempel ukontrollerte smerter, anemi, infeksjon, hyperkalsemi eller legemiddelbivirkninger, kan stige betydelig når årsaken behandles. Verdien bør derfor vurderes på nytt etter at reversible faktorer er korrigert, før den brukes som grunnlag for et endelig behandlingsvalg.

Kilder

1. Karnofsky DA, Burchenal JH. The Clinical Evaluation of Chemotherapeutic Agents in Cancer. I: MacLeod CM, red. Evaluation of Chemotherapeutic Agents. New York: Columbia University Press; 1949:191-205.
2. Chow R, Bruera E, Temel JS m.fl. Inter-rater reliability in performance status assessment among healthcare professionals: an updated systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer. 2020;28(5):2071-2078. PMID: 31900613
3. Ma C, Bandukwala S, Burman D m.fl. Interconversion of three measures of performance status: an empirical analysis. Eur J Cancer. 2010;46(18):3175-3183. PMID: 20674334
4. Xu Y, Zhang Y, Wang X m.fl. Prognostic value of performance status in metastatic renal cell carcinoma patients receiving tyrosine kinase inhibitors: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2019;19(1):168. PMID: 30795756
5. Lee HJ Jr, Boscardin J, Walter LC m.fl. Associations of frailty with survival, hospitalization, functional decline, and toxicity among older adults with advanced non-small cell lung cancer. The Oncologist. 2025;30(8). PMID: 39657913
6. Hurria A, Mohile S, Gajra A m.fl. Validation of a prediction tool for chemotherapy toxicity in older adults with cancer. J Clin Oncol. 2016;34(20):2366-2371. PMID: 27185838