Revidert opprinnelig skår for autoimmun hepatitt (AIH)

Klinisk bakgrunn

Autoimmun hepatitt (AIH) mangler en enkelt spesifikk biomarkør. Diagnosen hviler på en kombinasjon av serologiske, biokjemiske og histologiske funn, samtidig som andre leversykdommer må utelukkes. I typiske tilfeller er diagnosen ukontroversiell: forhøyede aminotransferaser, påvisbare autoantistoffer (ANA, SMA eller anti-LKM1), forhøyet IgG og grenseflatehepatitt ved histologi. Vanskelighetene oppstår ved atypiske presentasjoner, der autoantistoffer mangler, IgG er normalt, histologien er uklar, eller der det foreligger tegn som kan tyde på overlapp med primær biliær kolangitt (PBC) eller primær skleroserende kolangitt (PSC).

Den reviderte opprinnelige skåren for autoimmun hepatitt (AIH) ble utarbeidet for å håndtere nettopp disse situasjonene. Den ble opprinnelig utformet som et forskningsverktøy for å sikre homogenitet i pasientpopulasjoner i kliniske studier, men har blitt brukt som et systematisk vurderingsgrunnlag i komplekse diagnostiske tilfeller [1,3]. Skåren kan beregnes både før og etter oppstart av immunsuppressiv behandling, noe som er en viktig egenskap: behandlingsresponsen utgjør en diagnostisk støtte når de initiale funnene er utilstrekkelige.

Beregning av revidert opprinnelig skår

Skåren er en additiv sum av vektede parametere fra 13 kliniske kategorier:

$$\text{Poeng} = \sum_{i=1}^{13} w_i \cdot x_i$$

der $w_i$ er vekten som er tildelt kategori $i$, og $x_i$ er den observerte verdien i den kategorien. Vektene kan være positive (støtter AIH-diagnosen) eller negative (taler mot AIH eller for en annen diagnose). Kategoriene omfatter kjønn, ALP:ASAT-forhold (eller ALP:ALAT), serumglobuliner eller IgG uttrykt som multiplum av øvre normalgrense, ANA-/SMA-/anti-LKM1-titer, antimitokondrielt antistoff (AMA), virusmarkører, hepatotoksisk legemiddeleksponering, alkoholinntak, leverhistologi, annen autoimmun sykdom, ytterligere autoantistoffer (anti-SLA, aktin, LC1, pANCA), HLA DR3/DR4 og behandlingsrespons.

Histologikomponenten er additiv: grenseflatehepatitt gir +3, et overveiende lymfoplasmacellulært infiltrat gir +1 og rosettdannelse av leverceller gir +1. Hvis ingen av disse tre histologiske funnene foreligger, gjelder et fradrag på −5. Gallegangsforandringer som taler for en annen diagnose, gir −3, og andre forandringer som taler for en annen diagnose, gir ytterligere −3.

Utledningen ble publisert i 1999 av International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) som en revisjon av de opprinnelige kriteriene fra 1993 [1]. I motsetning til en tradisjonell prognostisk modell ble skåren ikke utledet fra en enkelt kohort med prospektiv oppfølging, men gjennom ekspertkonsensus basert på samlet klinisk erfaring fra flere internasjonale sentre. Hensikten var å skape et standardisert rammeverk for diagnostisk klassifisering, ikke å predikere et framtidig utfall.

Terskelverdiene er differensiert etter om behandlingsrespons har kunnet vurderes:

Tolkning i praksis

Skåren skal ikke brukes som en selvstendig diagnostisk test, men som støtte for den kliniske helhetsvurderingen i vanskelige tilfeller. En skår som når terskelen for definitiv AIH før behandling, begrunner oppstart av immunsuppressiv behandling etter etablerte regimer (prednisolon med eller uten azatioprin), forutsatt at differensialdiagnoser er vurdert. En skår i intervallet for sannsynlig AIH bør føre til ytterligere utredning, eventuelt leverbiopsi hvis dette ikke allerede er gjort, og i mange tilfeller et terapeutisk forsøk med kortikosteroider med påfølgende ny beregning av skåren etter behandlingsrespons.

Fullstendig respons på immunsuppressiv behandling gir +2 poeng, og tilbakefall etter seponering gir +3 poeng. Dette innebærer at en pasient som innledningsvis havner i intervallet for sannsynlig AIH, kan flyttes til definitiv AIH hvis behandlingsresponsen er entydig. Dette er en funksjon som mangler i den forenklede skåren fra 2008, og som er en av den reviderte opprinnelige skårens viktigste styrker [2,3].

En skår under 10 før behandling, eller under 12 etter behandling, taler mot AIH-diagnosen og bør føre til at alternative diagnoser vurderes mer aktivt.

Validering og ytelse

Den mest sentrale sammenlignende studien ble gjennomført av Czaja på 435 pasienter med ulike kroniske leversykdommer, hvorav 153 hadde AIH etter etablerte kliniske kriterier [2]. I denne kohorten hadde den reviderte opprinnelige skåren en sensitivitet på 100 % sammenlignet med 95 % for den forenklede skåren. Spesifisiteten var imidlertid lavere: 73 % mot 90 % for den forenklede skåren. Nøyaktigheten (accuracy) var henholdsvis 82 % og 92 % [2,3].

Den reviderte skårens høyere sensitivitet kommer særlig til uttrykk ved kryptogen kronisk hepatitt: 95 % av pasientene med kryptogen hepatitt ble reklassifisert som AIH med den reviderte skåren, sammenlignet med 24 % med den forenklede [2,3]. På den annen side utelukket den forenklede skåren AIH-diagnosen mer effektivt hos pasienter med andre leversykdommer med samtidige immunologiske trekk (83 % mot 64 %) [2,3].

I en koreansk kohort med 343 AIH-pasienter var samsvaret mellom de to systemene bare 38,8 %, og den forenklede skåren viste beskjeden sensitivitet [4]. I en italiensk studie av pasienter med akutt presentasjon av AIH stilte den reviderte opprinnelige skåren diagnosen hos omtrent 30 % av pasientene med normalt IgG og lavere frekvens av autoantistoffpositivitet, der den forenklede skåren ikke klarte å stille diagnosen [5]. Dette bekrefter at den reviderte skåren har en klar verdi ved atypiske og akutte presentasjoner.

En studie av 185 voksne pasienter viste at klassifiseringen som sannsynlig mot definitiv AIH skilte seg mellom systemene hos 27 pasienter, men at behandlingsresponsen på kortikosteroider var lik uavhengig av om pasienten ble klassifisert som sannsynlig eller definitiv AIH [6]. Dette indikerer at skillet mellom sannsynlig og definitiv AIH ikke gjenspeiler forskjeller i behandlingsbarhet.

Begrensninger

Den reviderte opprinnelige skåren er kompleks, med 13 kategorier og 27 mulige grader, noe som gjør den uhåndterlig i daglig klinisk rutine [3,4]. Den forenklede skåren fra 2008 har derfor i stor grad erstattet den i klinisk praksis [4]. Den reviderte skåren beholder likevel sin verdi ved atypiske presentasjoner, autoantistoffnegativ hepatitt, kryptogen kronisk hepatitt og akutt presentasjon der IgG og autoantistoffer kan være normale eller fraværende [3,5].

Skåren gjelder for voksne pasienter. Validering hos barn har gitt varierende resultater, og særskilte pediatriske hensyn er nødvendige [4]. Systemet er ikke utformet for å diagnostisere AIH etter levertransplantasjon (residiverende eller de novo AIH), der egne diagnostiske kriterier mangler [3].

Negative poeng for AMA-positivitet og gallegangsforandringer kan føre til at pasienter med genuine overlappssyndromer (AIH-PBC eller AIH-PSC) får en lav skår og risikerer å bli oversett, selv om de kan ha en AIH-komponent som krever immunsuppressiv behandling [3]. Ved overlappssyndromer bør Paris-kriteriene eller tilsvarende spesifikke verktøy brukes parallelt.

HLA-typing, som inngår som en parameter, er ikke rutinemessig tilgjengelig ved alle laboratorier og er sjelden avgjørende for den kliniske beslutningstakingen. Parameteren kan utelates uten at skårens diagnostiske verdi i praksis påvirkes nevneverdig.

Alkoholinntak og hepatotoksisk legemiddeleksponering vurderes anamnestisk, noe som innfører subjektivitet. En pasient med samtidig alkoholkonsum kan få poengfradrag som maskerer en underliggende AIH, og omvendt.

Kilder

1. Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, m.fl. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol. 1999;31(5):929-938. PMID: 10580593
2. Czaja AJ. Performance parameters of the diagnostic scoring systems for autoimmune hepatitis. Hepatology. 2008;48(5):1540-1548. PMID: 18924244
3. Czaja AJ. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis: Current Status and Future Directions. Gut Liver. 2016;10(2):177-203. PMID: 26934884
4. Tanaka A. Autoimmune Hepatitis: 2019 Update. Gut Liver. 2020;14(4):430-438. PMID: 32301319
5. Muratori P, Granito A, Lenzi M, Muratori L. Limitation of the simplified scoring system for the diagnosis of autoimmune Hepatitis with acute onset. Liver Int. 2021;41(3):529-534. PMID: 33389800
6. Czaja AJ. Comparability of probable and definite autoimmune hepatitis by international diagnostic scoring criteria. Gastroenterology. 2011;140(5):1472-1480. PMID: 21324319