Revised Opioid Risk Tool (ORT-OUD)

Klinisk bakgrunn

Langtidsbehandling med opioider ved kroniske ikke-maligne smerter innebærer en anslått risiko på 8-10 % for at pasienten utvikler opioidbruksforstyrrelse (OUD) [2]. Beslutningen om å starte eller fortsette opioidbehandling krever en strukturert risikovurdering, men instrumentene som fantes før ORT-OUD, var utviklet for å predikere avvikende legemiddelrelatert atferd (ADRB) og ikke diagnostiserbar OUD, og deres prediktive validitet var generelt utilfredsstillende, med sensitivitet fra 0,20 til 0,83 og spesifisitet fra 0,43 til 0,88 [1]. ORT-OUD var det første instrumentet som ble utviklet spesifikt for å predikere risikoen for å utvikle OUD hos pasienter med kroniske ikke-maligne smerter som står på eller vurderes for langtidsbehandling med opioider [1].

Beregning av Revised Opioid Risk Tool

ORT-OUD er en uvektet sum av 9 binære risikofaktorer:

$$\text{ORT-OUD} = \sum_{i=1}^{9} x_i, \quad x_i \in {0, 1}$$

De ni variablene, som hver gir 1 poeng hvis de foreligger og 0 hvis de ikke foreligger, er:

1. Familiehistorie med alkoholmisbruk
2. Familiehistorie med misbruk av illegale rusmidler
3. Familiehistorie med misbruk av reseptbelagte legemidler
4. Egen anamnese med alkoholmisbruk
5. Egen anamnese med misbruk av illegale rusmidler
6. Egen anamnese med misbruk av reseptbelagte legemidler
7. Alder 16-45 år
8. Psykiatrisk sykdom (ADHD, tvangslidelse, bipolar lidelse eller schizofreni)
9. Depresjon

Poengintervallet er 0-9, og en grenseverdi på $\geq 3$ skilte best mellom pasienter som utviklet OUD, og pasienter som ikke gjorde det [1].

Instrumentet ble utledet i en sekundæranalyse av data fra 1178 pasienter med kroniske ikke-maligne smerter (muskel- og skjelettsmerter eller nevropatiske smerter, varighet minst 6 måneder) som sto på langtidsbehandling med opioider, definert som kontinuerlig opioidforskrivning i minst 6 måneder [1]. Kontrollgruppen uten OUD ble rekruttert fra smerte- og primærhelsetjenestekliniker i Philadelphia, Seattle, Salt Lake City og Boston. Tilfellegruppen, som hadde utviklet OUD etter oppstart av opioidbehandling uten tidligere rusmiddelbruksforstyrrelse, ble rekruttert fra avhengighetsklinikker i de samme regionene. OUD-diagnosen ble stilt med MINI International Neuropsychiatric Interview og DSM-IV-kriterier. Datainnsamlingen pågikk fra november 2012 til juli 2018. Inklusjonen var begrenset til pasienter av europeisk herkomst, noe som ble begrunnet med det genetiske formålet til hovedstudien [1].

Den opprinnelige Opioid Risk Tool (ORT), utviklet av Webster og Webster i 2005, var et vektet instrument med 10 elementer som inkluderte et kjønnsspesifikt element om seksuelle overgrep i barndommen, og som var ment å predikere ADRB. I utledningsstudien ble tre versjoner sammenlignet: den opprinnelige vektede ORT (OR 1,624; 95 % KI 1,539-1,715), en vektet versjon uten overgrepselementet (OR 1,648; 95 % KI 1,539-1,742) og den uvektede ORT-OUD uten overgrepselementet (OR 3,085; 95 % KI 2,725-3,493). Den uvektede versjonen var signifikant overlegen begge de andre [1].

Tolkning i praksis

En skår på 3 eller mer indikerer forhøyet risiko for å utvikle OUD og bør føre til at indikasjonen for opioidbehandling vurderes på nytt. Det betyr ikke at opioider er kontraindisert, men ved forhøyet risiko bør ikke-opioide strategier prøves først. Hvis opioidbehandling likevel vurderes som nødvendig, skal overvåkingen intensiveres med tettere oppfølging, regelmessige urinprøvekontroller, forskrevne mengder tilpasset forventet behov og en skriftlig behandlingsavtale.

En skår på 2 eller lavere innebærer lav risiko, men utelukker ikke at pasienten utvikler problematisk opioidbruk. Negativ prediktiv verdi var 0,914 i utledningskohorten, noe som betyr at omtrent 9 % av dem som klassifiseres som lavrisiko, likevel utvikler OUD [1]. Standard oppfølging med regelmessige kontroller og gjentatt risikovurdering består.

Validering og ytelse

I utledningskohorten hadde ORT-OUD sensitivitet 0,854 (95 % KI 0,799-0,898), spesifisitet 0,851 (95 % KI 0,811-0,885), positiv prediktiv verdi 0,757 (95 % KI 0,709-0,799) og negativ prediktiv verdi 0,914 (95 % KI 0,885-0,937) [1]. Grenseverdien $\geq 3$ ble validert med en split-half-metode, der instrumentet ble testet på den ene halvparten av kohorten og validert på den andre halvparten [1].

En utvidet analyse av den samme kohorten (n=1300, hvorav 409 med OUD) brukte maskinlæring for å vurdere ORT-OUD som eneste prediktor. En logistisk regresjonsmodell med bare ORT-OUD-skår oppnådde en AUC-ROC på 0,94 (95 % KI 0,94-0,94), spesifisitet 0,96 og presisjon 0,91 [2]. Den samme studien viste at tillegg av kliniske prediktorer, framfor alt nikotinavhengighet, sivilstatus, atferdsavvik og smertekatastrofisering, forbedret modellens ytelse ytterligere. Forfatterne foreslo en trinnvis strategi der ORT-OUD brukes som førstegangs screening, og dypere vurdering forbeholdes pasienter med forhøyet risiko [2].

Validiteten utenfor kroniske smerter er usikker. En prospektiv studie av 178 pasienter som gjennomgikk elektive allmennkirurgiske inngrep, fant at verken ORT eller ORT-OUD predikerte forlenget opioidbruk eller misbruk 30 dager postoperativt [3]. Høyere skår korrelerte med dårligere smertetilfredshet og flere smerterelaterte telefonsamtaler, men blant opioidnaive pasienter var det bare tre som fortsatt brukte opioider på dag 30, og alle hadde lav risikoskår [3].

Begrensninger

Utledningspopulasjonen var etnisk homogen. Alle deltakerne var av europeisk herkomst, et krav i den genetiske hovedstudien. ORT-OUDs ytelse i andre etniske grupper er ikke validert [1].

Studiedesignet var kasus-kontroll, ikke prospektivt. Tilfeller ble rekruttert fra avhengighetsklinikker og kontroller fra smerte- og primærhelsetjenestekliniker, noe som kan ha gitt seleksjonsskjevhet. En prospektiv kohortstudie som følger pasienter fra oppstart av opioidbehandling til eventuell OUD, ville vært et sterkere design [1].

Instrumentet gjelder bare kroniske ikke-maligne smerter. Det er ikke validert for postoperative eller akutte smerter, og i kirurgiske populasjoner har ORT-OUD ikke vist prediktiv evne for forlenget opioidbruk [3].

ORT-OUD predikerer OUD, ikke ADRB. Instrumentet gjelder risikoen for å utvikle diagnostiserbar opioidbruksforstyrrelse og bør ikke brukes som eneste verktøy for å identifisere avvikende legemiddelrelatert atferd som overdoser, diversjon eller manglende etterlevelse, som også kan forekomme uten OUD.

Selvrapportering av stigmatiserte variabler. Alle ni elementene er selvrapporterte, inkludert egen anamnese med misbruk og familiehistorie med misbruk. Pasienter kan underrapportere, noe som kan føre til at risikonivået undervurderes.

Risikoen er ikke statisk. En pasient som i dag klassifiseres som lavrisiko, kan senere utvikle risikofaktorer. Instrumentet bør derfor gjentas ved vesentlige endringer i pasientens situasjon og integreres med andre tiltak som urinprøvekontroller og overvåking av forskrivning.

Kilder

1. Cheatle MD m.fl. Development of the Revised Opioid Risk Tool to Predict Opioid Use Disorder in Patients with Chronic Non-Malignant Pain. J Pain. 2019. PMID: 30690168
2. Davis CN m.fl. Prediction of opioid use disorder among patients with chronic non-cancer pain receiving long-term opioid therapy. Pain Med. 2026. PMID: 41428450
3. Hasan L m.fl. Opioid Risk Tool scores are not associated with opioid misuse after elective general surgery: a prospective study. J Surg Res. 2026. PMID: 42419063