Korrigert retikulocyttprosent / retikulocyttproduksjonsindeks (RPI)

Klinisk bakgrunn

Når en pasient presenterer seg med anemi, er det første kliniske spørsmålet ofte om benmargen responderer adekvat eller ikke. En uforhøyet retikulocyttprosent hos en pasient med anemi er i seg selv ikke tolkbar: den kan gjenspeile en benmarg som ikke klarer å kompensere, men den kan også være et tall som bare ser lavt ut fordi den totale erytrocyttpoolen er liten. Det er nettopp denne forvirringen som korrigert retikulocyttprosent og retikulocyttproduksjonsindeks (RPI) løser. Instrumentet regner om andelen umodne erytrocytter til et mål på benmargens faktiske produksjon når det tas hensyn til anemiens fortynningseffekt og retikulocyttenes modningstid.

Beslutningen instrumentet tjener, er altså klassifiseringen av anemien som hypoproliferativ versus proliferativ/hemolytisk. Uten korreksjonen vil pasienter med alvorlig anemi systematisk bli feilvurdert som utilstrekkelig responderende, når tallet i virkeligheten er en matematisk artefakt av den reduserte erytrocyttpoolen [1].

Beregning av korrigert retikulocyttprosent og RPI

Kalkulatoren regner i to trinn. Først beregnes den korrigerte retikulocyttprosenten, som justerer retikulocyttandelen for å motvirke fortynningseffekten av en for lav total erytrocyttmasse:

$$\text{Korrigert retik$$

Deretter beregnes RPI ved å dele den korrigerte retikulocyttprosenten på en modningsfaktor, som gjenspeiler at retikulocytter ved anemi frisettes tidligere fra benmargen og dermed trenger lengre tid i perifert blod for å modnes til fullverdige erytrocytter:

$$\text{RPI} = \frac{\text{Korrigert retik$$

Modningsfaktoren settes ut fra målt hematokrit på følgende måte:

Formelen bygger på klassisk hematologisk arbeid av Hillman og Finch, som systematiserte de kinetiske prinsippene for klassifisering av anemi og innførte modningskorreksjonen for å gjenspeile at retikulocyttenes overlevelsestid i perifert blod øker ved alvorligere anemi. Normalverdien 45 prosent hematokrit brukes som referansepunkt for en frisk erytrocyttmasse. Modningsfaktoren tilnærmer den forlengede tiden retikulocyttene sirkulerer i perifert blod før de er fullt modne, noe som er en mekanisk følge av den for tidlige frisettingen ved stimulert erytropoese.

Tolkning i praksis

Instrumentet gir to resultater som skal tolkes sammen, men som besvarer ulike spørsmål.

Korrigert retikulocyttprosent angir hvor stor andel av erytrocyttpoolen som er retikulocytter dersom poolen var normal. En verdi over 2 prosent indikerer at benmargen responderer på anemien med økt produksjon, noe som peker mot hemolyse, blødning eller effektiv kompensatorisk erytropoese. En verdi under 2 prosent indikerer utilstrekkelig benmargsrespons, noe som retter utredningen mot hypoproliferative årsaker.

RPI tar et skritt videre og kompenserer for retikulocyttenes forlengede modningstid ved anemi. En RPI $\geq$ 2 taler for en adekvat benmargsrespons med økt produksjon, og pasienten bør utredes for hemolyse eller blødning. En RPI under 2 taler for at benmargen ikke klarer å øke produksjonen tilstrekkelig, og differensialdiagnosen forskyves mot ernæringsmangel, nyresvikt med erytropoietinmangel, benmargssykdom eller kronisk inflammasjon. Jo lavere RPI, desto tydeligere er hypoproliferasjonen.

Den korrigerte retikulocyttprosenten og RPI bør tolkes i lys av pasientens kliniske sammenheng. En pasient som nylig har blødd, kan ha en anemi med lav RPI fordi benmargens respons ikke har rukket å komme i gang, noe som tar tre til sju dager. Hos en pasient med kronisk hemolyse kan RPI i begynnelsen være lav, men stige over tid.

Validering og ytelse

Korrigert retikulocyttprosent og RPI er ikke gjenstand for moderne valideringsstudier i streng diagnostisk forstand. Det er klassiske fysiologiske formler, og det finnes ingen aktuelle prospektive studier med c-statistikk, sensitivitet og spesifisitet som evaluerer instrumentets diskrimineringsevne mot en uavhengig referansestandard.

I litteraturen har retikulocyttenes rolle ved klassifisering av anemi og de moderne retikulocyttindeksene fortsatt vært sentrale, men det har skjedd en forskyvning mot automatiserte flowcytometriske metoder som måler retikulocyttenes volum og hemoglobininnhold (for eksempel retikulocytt-hemoglobin og IRF, immature reticulocyte fraction), som gir informasjon som delvis overlapper med RPI [1]. Disse parameterne er ikke direkte validert mot RPI i direkte sammenlignende studier, og det mangler belegg for at RPI er overlegen i diagnostisk ytelse sammenlignet med disse nyere metodene.

Den største anvendelsen av RPI er i klinisk lærebokstradisjon og i undervisning, mens den kliniske hverdagen i mange land i stor grad støtter seg på absolutt retikulocyttall og relativ andel sammen med blodstatus og retikulocytt-hemoglobin (Ret-He) for å vurdere erytropoesens funksjon [1].

Begrensninger

Instrumentet gjelder ikke uten forbehold i flere situasjoner:

• Akutt blødning: Ved nylig inntruffet blødning kan ikke retikulocyttene stige før benmargens erytropoetiske respons har kommet i gang, noe som tar dager. RPI gjenspeiler da ikke benmargens evne, men bare tidsforløpet.
• Tidlig erytropoietinbehandling: Ved retikulocyttkrise etter oppstart av erytropoietin eller ved behandling av anemi på grunn av ernæringsmangel kan RPI være forbigående lav eller høy.
• Sigdcelleanemi og andre hemoglobinopatier: Forekomsten av irreversibelt sigdformede celler og forstyrret erytrocyttmodning påvirker hvor gyldig modningsfaktoren er.
• Transfusjoner: Etter transfusjon forstyrres forholdet mellom hematokrit og erytropoese, og RPI gjenspeiler ikke pasientens egen benmargsproduksjon.
• Pooling i milt: Ved splenomegali kan retikulocytter holdes tilbake i milten og forlenge modningstiden, noe som kan føre til overestimering av RPI dersom modningsfaktoren korrigeres for anemien, men ikke for splenomegalien.
• Samtidig inflammasjon: Kronisk inflammasjon kan forstyrre erytropoesen via hepcidinmedierte mekanismer, og RPI kan dermed bli lav selv ved en ellers adekvat benmarg.

En vanlig feil er å tolke RPI uten å ta hensyn til at jernmangel alltid gir lav RPI, fordi benmargen ikke har substrat for økt erytropoese, selv om signalveien er intakt. En RPI $<$ 2 hos en pasient med samtidig lav MCV og lavt serumjern bør derfor føre til utredning av jernmangel i første rekke, ikke benmargssykdom.

En annen vanlig feil er å stole på en enkelt måling. Ved grenseverdier kan gjentatt prøvetaking med klinisk vurdering av forløpet gi en sikrere konklusjon enn en engangsmåling.

Svensk kontekst

I svensk klinisk praksis brukes RPI sparsomt, og ved svenske laboratorier rapporteres retikulocyttall ofte i absolutte tall ($10^9$/l) sammen med Ret-He og IRF (immature reticulocyte fraction) som primære parametere ved vurdering av erytropoesen. Disse moderne parameterne har ved mange kliniske laboratorier erstattet den klassiske RPI-beregningen. Likevel beholder RPI en plass ved vurdering av anemi der moderne parametere ikke er tilgjengelige, eller ved bruk av eldre referanselaboratorier, og prinsippet om modningskorreksjon er fortsatt viktig ved tolkning av retikulocyttdata ved alvorlig anemi.

Svenske retningslinjer for utredning av anemi angir ikke RPI som et obligatorisk trinn, men prinsippet om å skille mellom hypoproliferative og hemolytiske anemier ut fra retikulocyttrespons er sentralt, og RPI kan brukes som instrument ved denne klassifiseringen dersom parameterne som svenske laboratorier tilbyr, ikke er tilstrekkelige for en fullstendig vurdering.

Kilder

1. Buttarello M. Laboratory diagnosis of anemia: are the old and new red cell parameters useful in classification and treatment, how? International journal of laboratory hematology 2016. PMID: 27195903