Reids kolposkopiindeks (RCI)

Klinisk bakgrunn

Reids kolposkopiindeks (RCI) ble utviklet for å standardisere det kolposkopiske inntrykket og gjøre det mer reproduserbart. Problemet instrumentet adresserer, er at det kolposkopiske inntrykket i seg selv er subjektivt: ulike observatører vurderer den samme lesjonen ulikt, og beslutningen om biopsi og behandling risikerer å bli avhengig av hvem som utfører undersøkelsen. Ved å bryte ned inntrykket i fire morfologiske trekk og tildele poeng skapes et rammeverk som tvinger observatøren til å vurdere hver komponent for seg. Instrumentet har som mål å predikere om en acetohvit lesjon tilsvarer lavgradig eller høygradig cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) før histologisk bekreftelse foreligger, og dermed veilede beslutninger om biopsitaking og behandlingsintensitet.

Beregning av Reids kolposkopiindeks

RCI er summen av fire komponenter, hver poengsatt 0 til 2:

$$\text{RCI} = \text{marginal} + \text{farge} + \text{kar} + \text{jodfarging}$$

Marginal vurderes etter applikasjon av eddiksyre: kondylomatøst eller mikropapillært mønster, fjærete eller vinklet kant, eller satellittlesjoner gir 0 poeng; regelmessig lesjon med jevne, rette konturer gir 1 poeng; rullede eller avskallende kanter, eller en intern grense mellom to områder med ulikt utseende («lesjon i lesjonen»), gir 2 poeng.

Farge gjelder det acetohvite epitelets tone og struktur: blankt, snøhvitt epitel gir 0 poeng; blankt, intermediært gråhvitt epitel gir 1 poeng; matt, østersgrått epitel gir 2 poeng.

Kar vurderes ut fra karmønster: fintkalibrerte, dårlig utviklede punkteringer eller mosaikk gir 0 poeng; ingen synlige overflatekar gir 1 poeng; grove punkteringer eller grov mosaikk, skarpt avgrenset, gir 2 poeng.

Jodfarging (Lugols/Schillers) vurderes etter applikasjon av jod: positivt mahognibrunt opptak, eller flekkvis positivitet i en ubetydelig lesjon, gir 0 poeng; delvis opptak, flekkvis, sennepsgult, gir 1 poeng; negativt fra begynnelsen, sennepsgult eller safrangult, gir 2 poeng.

Totalskåren spenner fra 0 til 8, der høyere poengsum tyder på høygradig sykdom.

Instrumentet ble utledet av Reid og Scalzi i 1985 i en kohort av kvinner som gjennomgikk kolposkopi for å skille godartede papillomavirusinfeksjoner fra høygradig CIN [1]. Målet var å skille subklinisk papillomavirusinfeksjon fra cervikal intraepitelial neoplasi ved hjelp av et standardisert morfologisk rammeverk. Instrumentet ble utviklet i en tid før HPV-testing og digital kolposkopi, noe som begrenser den direkte overførbarheten til moderne screeningpraksis.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren angir ingen faste tolkningsbånd utover at høyere poengsum tyder på høygradig sykdom. I litteraturen er en totalskår på 5 eller høyere brukt som terskel for høygradig CIN, mens poengsum under 5 tolkes som lavgradig eller godartet forandring [3, 4]. Denne terskelen er ikke kalkulatorens egen definisjon, men en klinisk brukt grense som har kommet fram i valideringsstudier.

I praksis innebærer en lav poengsum (0 til 4) at lesjonen sannsynligvis tilsvarer lavgradig CIN eller en godartet papillomavirusinfeksjon. En høy poengsum (5 til 8) tyder på høygradig CIN og begrunner målrettet biopsi fra det mest avvikende området. En svært høy verdi (7 til 8) har i prospektive studier vist høy positiv prediktiv verdi for CIN2+, men lav sensitivitet, det vil si at mange høygradige lesjoner overses dersom man bare støtter seg på høye poengsummer for å begrunne biopsi [4].

Det klinisk viktigste med RCI er likevel ikke å erstatte biopsi, men å strukturere dokumentasjonen og gjøre det kolposkopiske inntrykket mer reproduserbart. Uavhengig av poengsum bør alle acetohvite lesjoner vurderes for biopsi dersom klinisk mistanke vedvarer, siden kolposkopisk gradering ikke har tilstrekkelig sensitivitet til å utelukke høygradig sykdom sikkert [2].

Validering og ytelse

Den mest grundige valideringen av RCI-komponentene ble gjennomført i ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS), der 919 kvinner med ASCUS- eller LSIL-cytologi ble vurdert av 20 erfarne kolposkopister som graderte digitaliserte bilder av cervix med Reid-indekskomponenter [2]. Resultatene var nedslående: sensitiviteten for en høy samlet Reid-indeks til å påvise CIN2+ var bare 30 % (95 % KI 23 til 37 %), og for CIN3+ 32 % (95 % KI 25 til 39 %). Spesifisiteten for en lav indeks (0 til 3) var 87 % (95 % KI 84 til 90 %). En egen analyse innen ALTS, der kolposkopister i klinisk arbeid brukte en forkortet RCI, fant sensitivitet 37 % og spesifisitet 90 % for CIN3+ ved en terskel over 3 av 6 [3]. Samsvaret mellom observatører var dårlig, med vektet kappa 0,17 [2, 3].

I en mindre prospektiv studie fra et thailandsk universitetssykehus (159 kvinner med avvikende cytologi- eller HPV-testresultater) presterte RCI betydelig bedre, med en AUC på 0,906 og ved terskelen 5 en sensitivitet på 84 % og spesifisitet på 90 % for CIN2+ [4]. Studien var imidlertid liten og ble gjennomført i en populasjon med høy forekomst av høygradig sykdom (27 %), noe som kan ha overdrevet ytelsen sammenlignet med en generell screeningpopulasjon.

En systematisk oversikt og metaanalyse av kolposkopiens diagnostiske nøyaktighet generelt (49 studier, 141 355 undersøkelser) rapporterte en samlet sensitivitet på 74,5 % (95 % KI 68,4 til 79,7) og spesifisitet på 83,1 % (95 % KI 77,0 til 87,9) for CIN2+, med AUC 0,859 [5]. Metaanalysen gjenspeiler kolposkopiens samlede ytelse, ikke RCI spesifikt, men setter indeksens beskjedne sensitivitet i ALTS i perspektiv: når kolposkopister bruker strukturerte poengsystemer, presterer de ikke bedre enn ved global klinisk vurdering.

En modifisert versjon av RCI, der jodfarging var erstattet med lesjonens lokalisasjon innenfor transformasjonssonen, rapporterte sensitivitet 91 % og spesifisitet 93 % for høygradig skvamøs intraepitelial lesjon i en koreansk kohort på 300 kvinner [6]. Denne modifikasjonen er imidlertid ikke reprodusert i større materialer og avviker fra kalkulatorens fire originale komponenter.

Begrensninger

RCI ble utviklet før HPV-testing ble en del av klinisk praksis. I dagens forebygging av livmorhalskreft, der primær screening ofte bygger på HPV-DNA-testing, henvises kvinner til kolposkopi ut fra HPV-status snarere enn cytologi. Populasjonen som henvises, er dermed en annen enn kohorten der RCI ble utledet, og indeksens ytelse i denne konteksten er ikke godt studert.

Interobservatørvariabiliteten er den enkeltstående største svakheten. I ALTS var den vektede kappaen 0,17, noe som betyr at to observatører som vurderer den samme lesjonen, ofte vil komme fram til ulike poengsummer [2]. Dette undergraver indeksens verdi som et reproduserbart verktøy og forklarer hvorfor den kliniske nytten av poengsystemet har vært trukket i tvil.

RCI erstatter ikke histologisk bekreftelse. En lav poengsum utelukker ikke høygradig sykdom, og en høy poengsum bekrefter den ikke. Instrumentet skal brukes som et pedagogisk rammeverk for strukturert lesjonsbeskrivelse og som hjelp til å identifisere det mest avvikende området for biopsitaking, ikke som en selvstendig diagnostisk test.

Jodfarging, én av de fire komponentene, krever tilgang til Lugols løsning og tar tid, men tilfører ikke særlig mye diskriminerende informasjon ifølge ALTS-analysen, der de enkelte komponentene hadde like og beskjedne sensitiviteter (9 til 24 %) for CIN2+ [2]. Noen tar derfor til orde for en forkortet versjon uten jod, men kalkulatoren bygger på originalversjonen med alle fire komponenter.

Kilder

1. Reid R, Scalzi P. Genital warts and cervical cancer. VII. An improved colposcopic index for differentiating benign papillomaviral infections from high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol. 1985;153(6):611-8. PMID: 2998197
2. Massad LS, Jeronimo J, Katki HA, Schiffman M. The accuracy of colposcopic grading for detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis. 2009;13(3):137-144. PMID: 19550210
3. Ferris DG, Litaker MS, ALTS Group. Prediction of cervical histologic results using an abbreviated Reid Colposcopic Index during ALTS. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(3):704-710. PMID: 16522401
4. Suwanthananon C, Inthasorn P. A comparison of the associations of Reid Colposcopic Index and Swede Score with cervical histology. J Obstet Gynaecol Res. 2020;46(4):618-624. PMID: 32022421
5. Cerbone M, De Vincenzo R, Auriola A m.fl. Colposcopy "Under the Loupe": Diagnostic Accuracy of Colposcopic Examination of CIN2+ Lesions: Systematic Review and Meta-Analysis of 141,355 Cases. Cancers. 2026;18(14):2239. PMID: 42512305
6. Hong DG, Seong WJ, Kim SY m.fl. Prediction of high-grade squamous intraepithelial lesions using the modified Reid index. Int J Clin Oncol. 2010;15(1):65-69. PMID: 20087617