Klinisk bakgrunn

Pleurainfeksjon (empyem eller komplisert pleuravæske) har en mortalitet etter én måned på opptil 10 prosent og en 12-måneders mortalitet på nær 20 prosent i prospektive kohorter. Samtidig varierer pasientene sterkt: en ung, ellers frisk person med samfunnservervet empyem har en helt annen prognose enn en eldre pasient med sykehuservervet infeksjon og nedsatt nyrefunksjon. Beslutningen om hvor aggressivt man skal gå frem, når drenasje skal legges inn, om intrapleural enzymbehandling skal vurderes og når thoraxkirurg bør konsulteres, tas ofte tidlig, mens bildet ennå er ufullstendig.

RAPID-skåren ble utviklet nettopp for å gi et strukturert grunnlag for den tidlige risikovurderingen. Den er ikke et terapeutisk beslutningsstøtteverktøy i seg selv, men et prognostisk verktøy som skal hjelpe klinikeren med å skille pasienter med lav dødelighetsrisiko fra dem der risikoen er betydelig og der en mer intensivert håndtering kan være begrunnet.

Beregning av RAPID

Skåren er summen av fem variabler som alle kan innhentes ved baseline, før videre diagnostikk eller behandlingsrespons er kjent:

$\text{RAPID} = R + A + P + I + D$

der:

Variabel	0 poeng	1 poeng	2 poeng
$R$ : Blodurea (mmol/L)	$<5$	$5$ - $8$	$>8$
$A$ : Alder (år)	$<50$	$50$ - $70$	$>70$
$P$ : Pleuravæskens utseende	Purulent	Ikke-purulent
$I$ : Infeksjonskilde	Samfunnservervet	Sykehuservervet
$D$ : Serumalbumin (g/L)	$\geq 27$	$<27$

Totalskåren går fra 0 til 7 og deles inn i tre risikobånd: lav (0-2), middels (3-4) og høy (5-7).

Utledningskohorten besto av 411 voksne pasienter inkludert i den britiske multisenterstudien MIST1 (first Multicenter Intrapleural Sepsis Trial), som ble rekruttert i 2001-2002 og randomisert til intrapleural streptokinase eller placebo. Primært utfallsmål var mortalitet etter 3 måneder. Av 22 baselinekarakteristika ble fem variabler identifisert som uavhengig predikerte dødelighet: alder, urea, albumin, sykehuservervet infeksjon og ikke-purulent pleuravæske. Den resulterende skåren ble deretter internt validert på 191 pasienter fra MIST2-studien [1].

I utledningskohorten var oddsratioen for død etter 3 måneder 24,4 (95 % KI 3,1-186,7) for middels risiko og 192,4 (95 % KI 25,0-1480,4) for høy risiko, med lav risiko som referanse. I MIST2-valideringskohorten var tilsvarende tall for høy risiko 14,1 (95 % KI 3,5-56,8), mens middels risiko ikke nådde statistisk signifikans (OR 3,2, 95 % KI 0,8-13,2) [1].

Tolkning i praksis

RAPID-skåren er prognostisk og angir ikke i seg selv hvilken behandling som skal velges. Verdien ligger i at den gir en tidlig, grov inndeling som kan styre overvåkingsnivå og ressursfordeling.

Risikobånd	RAPID-skår	Klinisk tolkning	Konkret tiltak
Lav	0-2	Lav mortalitet etter 3 måneder	Standardhåndtering med antibiotika og drenasje ved indikasjon. Pasienten kan som regel behandles på vanlig sengepost.
Middels	3-4	Forhøyet mortalitet	Tettere monitorering. Vurder tidlig thoraxkirurgisk konsultasjon og intrapleural enzymbehandling dersom drenasjen ikke fungerer.
Høy	5-7	Betydelig forhøyet mortalitet	Intensivert håndtering: tidlig kirurgisk vurdering, vurdering av intensivnivå ved organsvikt. Drøft behandlingsmål og eventuell behandlingsplan med pasient og pårørende.

Et viktig poeng er at ikke-purulent pleuravæske gir høyere skår enn purulent. Dette kan virke paradoksalt, men gjenspeiler at pasienter med purulent væske ofte oppsøker helsetjenesten tidlig og har en mer avgrenset infeksjon, mens ikke-purulent væske ved infeksjonstegn kan representere et mer systemisk sykdomsbilde med forsinket diagnose.

Validering og ytelse

Den største prospektive valideringen er PILOT-studien, en observasjonsstudie som rekrutterte 546 voksne pasienter med pleurainfeksjon ved britiske sykehus og beregnet RAPID-skåren ved baseline. Mortaliteten etter 3 måneder var 2,3 prosent i lavrisikogruppen, 9,2 prosent i middelsrisikogruppen og 29,3 prosent i høyrisikogruppen, noe som bekrefter skårens evne til å stratifisere mortalitet i en uavhengig prospektiv kohort [2].

I en retrospektiv studie fra Hamburg ble 245 pasienter som gjennomgikk kirurgisk behandling for empyem (2017-2020) analysert. RAPID-skåren predikerte 90-dagersmortalitet med en AUC på 0,62 (95 % KI 0,52-0,73), som er lavere enn i de ikke-kirurgiske kohortene og gjenspeiler at skåren ble utviklet for en blandet populasjon, ikke bare kirurgiske pasienter. Da diabetes og nyreerstattende behandling ble lagt til skåren, steg AUC til 0,69 (95 % KI 0,59-0,79), en signifikant forbedring [3].

En amerikansk retrospektiv multisenterstudie (n=182, Texas) undersøkte sammenhengen mellom RAPID-skår og kirurgisk timing hos pasienter som gjennomgikk torakoskopisk eller åpen dekortikasjon. Med en avvikende grensedragning (lav ≤3, høy >3) var høy RAPID assosiert med høyere 90-dagersmortalitet (16,3 prosent mot 2,3 prosent, P=0,0014) og flere organpåvirkninger (81,6 prosent mot 49,6 prosent, P=0,0001). Pasienter med lav RAPID-skår og tidlig kirurgi (≤3 dager fra diagnose) hadde bedre utfall enn dem med lav skår og sen kirurgi, noe som antyder at skåren kan bidra til å identifisere pasienter som har nytte av tidlig kirurgisk intervensjon [4].

ERS/ESTS-konsortiets felles uttalelse fra 2023 konstaterer at RAPID-skåren er validert i flere eksterne kohorter, men at den ennå ikke er testet i prospektive intervensjonsstudier og derfor ikke formelt kan anbefales som grunnlag for behandlingsbeslutninger i klinisk praksis [5].

Begrensninger

RAPID-skåren gjelder for voksne pasienter med pleurainfeksjon og er ikke validert for barn, for pasienter med malign pleuravæske uten infeksjon eller for tuberkuløs pleuritt. Den er heller ikke utformet for å styre valget mellom drenasje og kirurgi; den angir prognose, ikke behandlingsindikasjon.

Noen spesifikke fallgruver:

Kirurgiske kohorter. Skåren presterer dårligere hos pasienter som gjennomgår kirurgi, med en AUC på 0,62 i en rent kirurgisk kohort [3]. Dette er forventet fordi skåren ble utledet fra en blandet populasjon der mange pasienter ble behandlet konservativt.
Manglende variabler. Diabetes og nyreerstattende behandling, som ikke inngår i skåren, påvirker mortaliteten uavhengig i kirurgiske kohorter [3]. Klinikeren bør være oppmerksom på at en pasient med lav RAPID-skår, men med alvorlig komorbiditet, likevel kan ha forhøyet risiko.
Statisk vurdering. Skåren beregnes ved baseline og fanger ikke opp forløpet etterpå. En pasient som ikke responderer på initial behandling, kan forverres raskt uavhengig av skår.
Ikke-purulent væske. At ikke-purulent væske gir høyere skår enn purulent, kan misforstås. Det er ikke væskens utseende i seg selv som er risikomarkøren, men det at ikke-purulent infeksjon ved presentasjon ofte indikerer mer systemisk påvirkning og forsinket sykdomsinnsikt.
Avvikende grenseverdier. Enkelte studier har brukt andre grenseverdier enn de opprinnelige (lav 0-2, middels 3-4, høy 5-7), for eksempel ≤3 mot >3 [4]. Kalkulatoren bruker de opprinnelige terskelverdiene fra utledningsstudien.

Kilder

Rahman NM m.fl. A clinical score (RAPID) to identify those at risk for poor outcome at presentation in patients with pleural infection. Chest 2014. PMID: 24264558
Corcoran JP m.fl. Prospective validation of the RAPID clinical risk prediction score in adult patients with pleural infection: the PILOT study. Eur Respir J 2020. PMID: 32675200
Stüben BO m.fl. Adjusting the RAPID score with 2 additional variables significantly increases its predictive value in patients with empyema. Sci Rep 2023. PMID: 36828941
Liou AA m.fl. The role of the RAPID score in surgical planning for empyema. J Thorac Dis 2023. PMID: 37065558
Bedawi EO m.fl. ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults. Eur Respir J 2023. PMID: 36229045

RAPID-score ved pleurainfeksjon

Når den brukes

Formel

Fallgruver og tips

Referanser