RACE-skalaen for hjerneslag (storkarsokklusjon)

Klinisk bakgrunn

RACE-skalaen dekker et bestemt hull i den prehospitale håndteringen av hjerneslag: å avgjøre om en pasient med sannsynlig akutt hjerneslag har en okklusjon i et stort kar (LVO) i fremre kretsløp og dermed kan være kandidat for trombektomi. Beslutningen skal tas av ambulansepersonellet før pasienten kommer til sykehus, og den styrer om pasienten skal transporteres direkte til et trombektomisenter eller til nærmeste slagenhet. Siden trombektomi bare utføres ved bestemte sykehus og effekten er sterkt tidskritisk, er en rask og pålitelig prehospital screening avgjørende. RACE-skalaen er laget for å kunne gjennomføres av opplært ambulansepersonell på omtrent ett minutt, og bygger på de fem NIHSS-punktene som har høyest prediktiv verdi for LVO.

Beregning av RACE-skalaen

RACE-skalaen er summen av fem delskårer:

$$\text{RACE} = \text{Facialisparese} + \text{Armmotorikk} + \text{Beinmotorikk} + \text{Hode- og blikkdeviasjon} + \text{Afasi/agnosi}$$

Poengintervall 0 til 9. De enkelte delskårene:

Afasi vurderes ved høyresidig hemiparese og agnosi ved venstresidig, fordi hensikten er å fange opp den hemisfærespesifikke alvorlighetsgraden knyttet til den iskemiske hemisfæren.

Skalaen ble avledet av Pérez de la Ossa og medarbeidere ved Hospital Universitari Germans Trias i Pujol i Barcelona. Først ble en retrospektiv kohort på 654 pasienter med akutt iskemisk hjerneslag analysert for å finne hvilke NIHSS-punkter som best forutsa LVO [1]. Deretter ble skalaen validert prospektivt i felt av opplært ambulansepersonell hos 357 fortløpende pasienter som ble transportert til et komplett slagsenter (comprehensive stroke center). LVO ble definert med transkraniell doppler, CT-angiografi eller MR-angiografi og forelå hos 76 pasienter (21 %). RACE korrelerte sterkt med NIHSS (r = 0,76) og diskriminerte godt med en AUC på 0,82, sammenliknbart med NIHSS (AUC 0,85) [1].

Tolkning i praksis

Terskelverdien er RACE $\geq 5$ for å mistenke okklusjon i et stort kar. I avledningskohorten ga denne grensen en sensitivitet på 0,85 og en spesifisitet på 0,68, med en negativ prediktiv verdi (NPV) på 0,94 [1]. Den høye NPV er klinisk viktigst: en pasient med RACE under 5 har svært lav sannsynlighet for LVO og bør transporteres til nærmeste slagenhet for intravenøs trombolyse og eventuell sekundærtransport. En pasient med RACE $\geq 5$ bør vurderes for direktetransport til et trombektomisenter, men med det forbehold at den positive prediktive verdien (PPV) i originalkohorten bare var 0,42, slik at en betydelig andel av denne gruppen er falskt positive.

I den vietnamesiske valideringskohorten, der pasienter med intracerebral blødning var ekskludert, steg PPV til 0,67 ved samme terskel [3]. Ved RACE $\geq 5$ ble 80 % av pasientene som senere gjennomgikk trombektomi, identifisert. I subgruppeanalysen var ytelsen noe høyere i det tidlige vinduet 0 til 6 timer (AUC 0,79, sensitivitet 0,74) enn i vinduet 6 til 24 timer (AUC 0,75, sensitivitet 0,65), med uendret spesifisitet [3].

I praksis kan terskelen justeres etter lokale forhold. I områder med kort transporttid til et trombektomisenter kan en lavere terskel være rimelig for å redusere risikoen for å overse en LVO, mens en høyere terskel kan være hensiktsmessig når transporttiden er lang og risikoen for unødig forflytning veier tyngre [3].

Skalaen gir mest når den er en del av en avtalt kjede: AMK og ambulansetjenesten bruker samme terskel, det finnes et definert varslingsnummer til trombektomisenteret, og tiden for symptomdebut og skåringen dokumenteres. I et land med lange avstander og få trombektomisentre er det nettopp forholdet mellom transporttid og sannsynlighet for LVO, og ikke skåren alene, som avgjør hvilken destinasjon som gir kortest tid til reperfusjon.

Validering og ytelse

I den største eksterne valideringsstudien, av Nguyen og medarbeidere, en prospektiv kohort i Nederland med 2007 pasienter der 158 (7,9 %) hadde LVO, var RACE en av de to skalaene som fungerte best av sju sammenliknede skalaer (sammen med LAMS) [2]. Nøyaktigheten for skalaen lå mellom 0,79 og 0,89, men sensitiviteten falt til 38 til 62 % og spesifisiteten til 80 til 93 % i felt, noe som gjenspeiler at ytelsen blir dårligere når personell med mindre opplæring bruker skalaen og når forekomsten av LVO er lavere i en uselektert slagpopulasjon. Studien framhever også gjennomførbarheten: RACE kunne rekonstrueres for 78 til 88 % av akuttilfellene, noe som er et moment å ta hensyn til ved innføring [2].

I den vietnamesiske kohorten på 318 pasienter med akutt iskemisk hjerneslag var AUC 0,767 (95 % KI 0,71 til 0,82) ved RACE $\geq 5$, med sensitivitet 0,68 og spesifisitet 0,79 [3]. Disse tallene er på nivå med tidligere rapporter fra blant annet SITS-ISR-registeret (AUC 0,755) og fra amerikanske og spanske materialer (AUC 0,72 og 0,77, henholdsvis) [3].

En systematisk oversikt og metaanalyse med 43 studier fant at sensitiviteten ved RACE $\geq 5$ varierte mellom 0,69 og 0,86 avhengig av populasjon og av hvem som utførte skåringen [4]. Forfatterne konkluderte med at sensitiviteten er utilstrekkelig for at RACE alene kan fungere som en diagnostisk test, noe som understreker at skalaen er et triageverktøy og ikke et diagnostisk verktøy.

RACECAT-studien, som randomiserte pasienter med RACE $\geq 5$ til direktetransport til trombektomisenter mot transport til nærmeste lokale slagenhet, gir kontekst for hvordan skalaen brukes i reelle logistiske systemer [5]. En substudie av RACECAT viste at den lokale sykehusorganiseringen påvirket utfallet: direktetransport til trombektomisenter var mer fordelaktig når den tilordnede lokale slagenheten var et telestroke-senter eller hadde lengre door-to-needle-tid [5]. Dette tilsier at RACE-terskelen må tolkes sammen med de lokale behandlingsstrukturene.

Begrensninger

RACE-skalaen er avledet for okklusjon i et stort kar i fremre kretsløp og er ikke validert for bakre kretsløp. Hjerneslag i bakre kretsløp kan gi krysset eller atypisk symptombilde som skalaen ikke fanger opp, og pasienter med for eksempel isolert vertebrobasilar okklusjon kan få lav skår til tross for alvorlig patologi.

Skalaen kan ikke skille iskemisk hjerneslag fra intracerebral blødning. Pasienter med blødning kan ha samme nevrologiske utfall som pasienter med LVO og dermed få høy RACE-skår. I RACECAT-studien ble det observert at pasienter med hjerneblødning og høy RACE-skår som ble transportert direkte til trombektomisenter, hadde dårligere funksjonelt utfall enn om de først var transportert til en lokal slagenhet [3]. Dette understreker at RACE ikke erstatter bildediagnostikk, og at det er en risiko ved å basere transportvalget på klinisk screening alene.

Den lave PPV i originalpopulasjonen (0,42) betyr at godt over halvparten av pasientene med RACE $\geq 5$ ikke har LVO [1]. I systemer der direktetransport til trombektomisenter innebærer lang reisetid, kan det føre til unødige forflytninger og forsinket intravenøs trombolyse. Ytelsen blir dessuten dårligere når skalaen brukes av personell med begrenset nevrologisk erfaring: i den nederlandske kohorten var sensitiviteten så lav som 38 % [2], noe som gjenspeiler at variasjonen mellom undersøkere i motorisk og kognitiv vurdering er betydelig. Til slutt er RACE korrelert med NIHSS, men ikke likeverdig med den, og skalaen bør ikke brukes i stedet for en fullstendig NIHSS-vurdering ved ankomst til slagenhet.

Kilder

1. Pérez de la Ossa N, Carrera D, Gorchs M, m.fl. Design and validation of a prehospital stroke scale to predict large arterial occlusion: the rapid arterial occlusion evaluation scale. Stroke. 2014;45(1):87-91. PMID: 24281224
2. Nguyen TTM, van den Wijngaard IR, Bosch J, m.fl. Comparison of prehospital scales for predicting large anterior vessel occlusion in the ambulance setting. JAMA Neurology. 2021;78(2):257-264. PMID: 33252631
3. Truong ATL, Tran HTM, Phan LD, m.fl. Predictive value of the prehospital RACE scale for large vessel occlusion in acute stroke patients. Cerebrovascular Diseases Extra. 2025;15(1):39-47. PMID: 39719132
4. Chehregani Rad I, Azimi A. Rapid arterial occlusion evaluation (RACE) tool in detecting large cerebral vessel occlusions; a systematic review and meta-analysis. Archives of Academic Emergency Medicine. 2024;12(1):e10. PMID: 38162382
5. Olive-Gadea M, Rodrigo-Gisbert M, Garcia-Tornel A, m.fl. Evaluating transport strategies and local hospital impact on stroke outcomes: a RACECAT trial substudy. Stroke: Vascular and Interventional Neurology. 2024;4(3):e001213. PMID: 41584490