Quick COVID-19 Severity Index (qCSI)

Klinisk bakgrunn

En betydelig andel av covid-19-pasienter som legges inn med moderat oksygenbehov, forverres raskt og utvikler respirasjonssvikt i løpet av det første døgnet. I utledningskohorten trengte 12,3 % av innlagte pasienter med oksygenbehov opptil 6 L/min på nesekateter senere oksygenflow over 10 L/min, høyflowbehandling, ikke-invasiv eller invasiv ventilasjon, eller døde innen 24 timer [1]. Beslutningen om behandlingsnivå er vanskelig fordi pasienter med like vitalparametere ved ankomst kan ha svært ulike forløp, og feilplasserte pasienter risikerer forsinket opptrapping med dårligere utfall som følge. qCSI ble utviklet for, med tre enkle variabler tilgjengelige ved sengen, å forutsi forestående respirasjonssvikt og dermed støtte valg av behandlingsnivå allerede ved innleggelsen.

Beregning av Quick COVID-19 Severity Index

qCSI bygger på tre variabler som måles i løpet av de første fire timene etter ankomst:

$$\text{qCSI} = R_{\text{poeng}} + S_{\text{poeng}} + O_{\text{poeng}}$$

der:

• $R_{\text{poeng}}$ (respirasjonsfrekvens): $\leq 22/\text{min} = 0$, $23$-$28/\text{min} = 1$, $> 28/\text{min} = 2$
• $S_{\text{poeng}}$ (laveste pulsoksymetri, SpO₂): $> 92,$, $89$-$92,$, $\leq 88,$
• $O_{\text{poeng}}$ (oksygenflow): $\leq 2,\text{L/min} = 0$, $3$-$4,\text{L/min} = 4$, $5$-$6,\text{L/min} = 5$

Skåreområdet er 0 til 12. Instrumentet ble utledet retrospektivt fra 1 172 voksne covid-19-pasienter som ble lagt inn fra ni akuttmottak innen et amerikansk helsesystem mellom 1. mars og 27. april 2020 [1]. Pasienter som allerede i akuttmottaket trengte mer enn 6 L/min oksygen eller oppfylte kriteriene for kritisk sykdom, ble ekskludert, fordi beslutningen om behandlingsnivå for disse ble ansett som åpenbar. Utfallet i modelleringen var et sammensatt endepunkt: oksygenbehov over 10 L/min, høyflowbehandling, ikke-invasiv eller invasiv ventilasjon, eller død innen 24 timer etter innleggelse. En uavhengig valideringskohort fra et tiende akuttmottak ble brukt til testing.

Tolkning i praksis

qCSI deler pasientene inn i fire risikobånd. Utledningsstudien rapporterte at lav skår var forbundet med mindre enn 5 % risiko for respirasjonssvikt i valideringskohorten [1]. Følgende prinsipper for håndtering kan utledes av risikobåndene:

Skåren er et øyeblikksmål. En pasient som innledningsvis ligger lavt, kan forverres raskt, og qCSI bør derfor gjentas ved klinisk endring eller med regelmessige intervaller i løpet av det første døgnet.

Validering og ytelse

I utledningsstudien oppnådde qCSI en AUC på 0,81 (95 % KI 0,73 til 0,89) i den uavhengige testkohorten for det opprinnelige utfallet, respirasjonssvikt innen 24 timer [1]. Det var klart bedre enn sammenligningsinstrumentene: Elixhauser Comorbidity Index (AUC 0,61), CURB-65 (AUC 0,50) og qSOFA (AUC 0,59).

En tyrkisk retrospektiv studie av 1 919 PCR-bekreftede covid-19-pasienter (gjennomsnittsalder 45,7 år) evaluerte qCSI for å forutsi mortalitet, ikke det opprinnelige utfallet respirasjonssvikt [2]. qCSI viste god diskrimineringsevne med AUC 0,865 for dødelighet, sammenlignbart med CURB-65 (AUC 0,928) og bedre enn qSOFA (AUC 0,754). Ved en terskel på over 10 poeng var sensitiviteten 67,7 % og spesifisiteten 95,3 % for mortalitet, med en negativ prediktiv verdi på 95,4 %. Det er viktig å merke seg at denne studien validerte qCSI mot et annet utfall enn det instrumentet var utformet for, og at populasjonen var yngre og hadde lavere dødelighet (6,3 %) enn utledningskohorten.

En italiensk studie av 210 pasienter på 60 år eller eldre (medianalder 74 år, mortalitet 20 %) fant en AUC på 0,749 (95 % KI 0,685 til 0,806) for qCSI for å forutsi sykehusdødelighet [3]. Forskjellen mot ISARIC-4C (AUC 0,799), COVID-GRAM (AUC 0,785) og NEWS (AUC 0,764) var ikke statistisk signifikant. Forfatterne bemerket at qCSI presterte likt med mer komplekse instrumenter, selv om det bare bruker tre variabler.

Oppsummert tyder eksterne valideringer på at qCSI beholder god diskrimineringsevne også utenfor den opprinnelige populasjonen, men ytelsen varierer med utfallsmål og pasientpopulasjon. AUC i den italienske kohorten av eldre var lavere enn i utledningen, noe som kan gjenspeile at qCSI ble utformet for respirasjonssvikt innen 24 timer og ikke for mortalitet.

Begrensninger

qCSI gjelder bare pasienter med oksygenbehov opptil 6 L/min på nesekateter. Pasienter som allerede ved ankomst krever høyere oksygenflow, høyflowbehandling eller ventilasjon, omfattes ikke av instrumentet, fordi alvorlighetsgraden er åpenbar og beslutningen om behandlingsnivå ikke trenger støtte fra en skår.

Instrumentet er utledet fra data fra den tidlige pandemifasen (mars til april 2020) og gjenspeiler sykdomsbildet og behandlingspraksisen fra den perioden. Vaksinasjon, antiviral behandling og nye virusvarianter har endret sykdomsforløpet, og qCSI er ikke systematisk validert i senere pandemifaser.

qCSI omfatter ikke pasienter under 18 år og er ikke validert for andre respiratoriske virusinfeksjoner. Det tar ikke hensyn til komorbiditet, laboratorieverdier eller bildediagnostikk, som kan være avgjørende for den individuelle risikovurderingen. En pasient med lav qCSI, men uttalt bilateral pneumoni eller kraftig forhøyede inflammasjonsmarkører, kan likevel forverres raskt.

Til slutt er qCSI ikke sammenlignet med klinisk vurdering fra lege («physician gestalt»). Det er mulig at en erfaren kliniker integrerer de samme variablene og flere i sin vurdering, og det er ikke vist at qCSI tilfører verdi utover dette.

Kilder

1. Haimovich AD et al. Development and Validation of the Quick COVID-19 Severity Index: A Prognostic Tool for Early Clinical Decompensation. Ann Emerg Med. 2020;76(4):442-453. PMID: 33012378
2. Kılınç Toker A et al. Quick COVID-19 Severity Index, CURB-65 and Quick SOFA Scores Comparison in Predicting Mortality and Risk Factors of COVID-19 Patients. Arch Iran Med. 2022;25(7):443-449. PMID: 36404511
3. Covino M et al. Predicting In-Hospital Mortality in COVID-19 Older Patients with Specifically Developed Scores. J Am Geriatr Soc. 2021;69(1):37-43. PMID: 33197278