ACR/EULAR 2012 klassifikasjonskriterier for polymyalgia revmatika

Klinisk bakgrunn

Polymyalgia rheumatica (PMR) mangler spesifikke diagnostiske markører, og de kliniske funnene overlapper med sent debuterende revmatoid artritt, skulderleddsskader, fibromyalgi og infeksjoner. Behovet for et klassifikasjonsinstrument oppsto ikke av diagnostisk usikkerhet hos den enkelte pasient, men av kravet om enhetlige inklusjonskriterier for forskningskohorter og kliniske studier. Tidligere kriterier, som Bird-kriteriene fra 1979 og Chuang-kriteriene fra 1982, bygde på retrospektive serier og manglet prospektiv validering [1].

ACR/EULAR 2012 klassifikasjonskriterier for polymyalgia rheumatica ble utviklet i en prospektiv kohortstudie med 125 pasienter med PMR og 169 sammenligningspasienter med tilstander som liknet PMR, rekruttert fra 21 revmatologiske klinikker i ti europeiske land og USA [1]. Hensikten var å skille PMR fra andre tilstander som gir nyoppstått bilateral skuldersmerte hos personer på 50 år eller eldre, særlig skulderleddssykdommer og revmatoid artritt.

En viktig beslutning i utviklingsarbeidet var at respons på kortikosteroider ikke ble tatt med som poenggivende kriterium. Respons på prednison 15 mg ble definert som minst 75 prosent global bedring av kliniske og laboratoriemessige parametere innen sju dager, og ble brukt til å verifisere klassifikasjonen ved oppfølging til uke 26, men ikke som kriterium ved inklusjon [1]. Begrunnelsen er at klassifikasjonskriterier må kunne brukes før behandlingsstart, slik at man kan inkludere pasienter i kliniske studier.

Beregning av ACR/EULAR 2012 klassifikasjonskriterier

Tre obligatoriske inklusjonskriterier må være oppfylt: alder 50 år eller eldre, nyoppstått bilateral skuldersmerte og avvikende CRP og/eller SR. Disse gir ingen poeng, men er forutsetningen for at poengberegningen skal være gyldig.

Deretter gis poeng slik:

$$\text{Poeng} = 2 \times \text{morgenstivhet}_{>45,\text{min}} + 1 \times \text{hoftesmerte/begrenset innadrotasjon} + 2 \times \text{fravær av RF/anti-CCP} + 1 \times \text{fravær av perifer leddsmerte}$$

Maksimal poengsum er 6. Et resultat på 4 eller høyere støtter klassifikasjon av PMR [1].

En utvidet variant med ultralydvurdering av skuldre og hofter kan gi opptil 2 ekstra poeng (maksimalt 8), med en grenseverdi på 5. Ultralydfunnene som gir poeng, er bilateral bursitt subacromialis/subdeltoidea og/eller tenosynovitt, synovitt i glenohumeralleddet, samt bilateral bursitt trochanterica og/eller synovitt i hofteledd. Med ultralydtillegg var sensitiviteten 66 prosent og spesifisiteten 81 prosent ved grenseverdien 5 [1].

Utviklingskohorten besto av pasienter med nyoppstått bilateral skuldersmerte som ikke hadde fått kortikosteroider de siste 12 ukene. Sammenligningsgruppen omfattet tilstander som er typiske differensialdiagnoser til PMR: nyoppstått revmatoid artritt, bindevevssykdommer, bilaterale skulderproblemer som rotatorcuff-ruptur og frozen shoulder, glenohumeral artrose, fibromyalgi og generalisert artrose. Gullstandarden for PMR-diagnosen var den kliniske vurderingen ved presentasjon, som ble opprettholdt uten alternativ diagnose ved oppfølging i uke 26 [1].

Tolkning i praksis

Poengsum ≥4 støtter klassifikasjon av PMR hos en pasient som oppfyller de tre obligatoriske inklusjonskriteriene. I praksis betyr det en pasient over 50 år med nyoppstått bilateral skuldersmerte og forhøyet CRP og/eller SR, der funnene morgenstivhet over 45 minutter og fravær av RF/anti-CCP alene gir 4 poeng og dermed støtter klassifikasjon.

Det er sentralt å skille mellom klassifikasjon og diagnose. En verdi under 4 utelukker ikke PMR hos den enkelte pasient, og en verdi over 4 bekrefter ikke diagnosen uten videre utredning. I klinisk arbeid gjelder fortsatt kravet om nøye vurdering av alternative diagnoser, oppfølging og i mange tilfeller et behandlingsforsøk med lavdose kortikosteroid for å vurdere effekt [1,4].

EULAR/ACR-anbefalingene for PMR fra 2015 angir initial glukokortikoiddose på 12,5-25 mg prednisolon daglig, med nedtrapping så snart som mulig [4]. Lav poengsum eller usikker diagnose bør føre til videre utredning, ikke til forsøk med kortikosteroid før alternativene er utredet.

Validering og ytelse

I utviklingskohorten hadde poengsum ≥4 (uten ultralyd) en sensitivitet på 68 prosent og en spesifisitet på 78 prosent for å skille PMR fra samtlige sammenligningspasienter [1]. Spesifisiteten var høyere mot skuldersykdommer (88 prosent), men lavere mot revmatoid artritt (65 prosent), noe som gjenspeiler den kliniske vanskeligheten med å skille sent debuterende RA med proksimale smerter fra PMR [1].

I en dansk og nederlandsk valideringskohort med behandlingsnaive pasienter med mistenkt PMR (93 PMR og 48 ikke-PMR i to kohorter) hadde ACR/EULAR-kriteriene en sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 78 og 70 prosent i den første kohorten og 92 og 76 prosent i den andre [3]. Den lavere spesifisiteten bekrefter utviklingsdataene og illustrerer at kriteriene har særlig vanskelig for å skille PMR fra RA og andre inflammatoriske leddsykdommer med proksimal debut.

I en japansk ekstern kohort (60 pasienter med PMR og 60 matchede RA-pasienter) ble 87 prosent av pasientene med sikker PMR klassifisert riktig av ACR/EULAR-kriteriene, men også 20 prosent av RA-pasientene fikk en poengsum som støttet PMR, noe som gjenspeiler den lave spesifisiteten mot RA [2]. Samme studie fant at ultralyd av kne og skulder, med vurdering av bilateral tenosynovitt og tendinitt/ligamentinflammasjon, bedret evnen til å skille mellom tilstandene sammenlignet med de opprinnelige ultralydkriteriene [2].

Da FDG-PET/CT ble kombinert med ACR/EULAR-kriteriene, økte spesifisiteten til 81-82 prosent i valideringskohortene, men kriteriene i ren klinisk form presterte fortsatt dårligere enn en samlet klinisk vurdering av en erfaren revmatolog, som nådde 94 prosent sensitivitet og 82 prosent spesifisitet i den første kohorten [3].

Begrensninger

ACR/EULAR 2012 klassifikasjonskriterier er uttrykkelig et foreløpig klassifikasjonsverktøy for forskningskohorter og ikke et diagnostisk instrument for den enkelte pasient [1]. Det er den vanligste feilbruken i klinisk praksis: å tolke en verdi under terskelen som utelukkelse av PMR, eller en verdi over terskelen som diagnostisk bekreftelse.

Spesifisiteten mot revmatoid artritt er lav (65 prosent i utviklingskohorten) [1]. RF og anti-CCP kan være negative ved sent debuterende RA, og proksimale smerter kan dominere. En pasient kan derfor oppfylle kriteriene for PMR og likevel ha RA. På den annen side kan pasienter med PMR ha positiv RF eller anti-CCP som tilfeldig funn, noe som reduserer poengsummen i kriteriene.

Pasienter med normal CRP og SR oppfyller ikke de obligatoriske inklusjonskriteriene og kan derfor ikke klassifiseres med instrumentet, selv om PMR med normale inflammasjonsmarkører forekommer hos en mindre andel av pasientene [1].

Kjempecellearteritt (GCA) er assosiert med PMR hos 10-30 prosent av pasientene [1]. Pasienter med klinisk mistanke om GCA ble utelatt fra PMR-kohorten i utviklingsstudien og inngikk i sammenligningsgruppen, fordi de krever annen dosering av kortikosteroider. Kriteriene skal ikke brukes til å vurdere risiko for GCA. Ved nyoppstått hodepine, kjevesmerter ved tygging, synsforstyrrelser eller ømme tinningarterier hos en pasient med PMR-symptomer må GCA derfor vurderes uavhengig av poengsummen.

Respons på kortikosteroider inngår ikke i poengsummen. Det var et bevisst valg for at kriteriene skal kunne brukes før behandlingsstart, men det betyr også at kriteriene mangler det mange klinikere opplever som det sterkeste enkeltstående holdepunktet ved PMR.

Ultralydtillegget krever en opplært ultralydundersøker og standardisert vurdering. I den opprinnelige studien bedret ultralyd ytelsen moderat, og den kliniske nytten i rutinebruk er blitt stilt spørsmål ved [1,2]. Senere studier har vist at vurdering av kneleddet kan gi bedre tilleggsverdi enn vurdering av hoften, men dette er ikke tatt inn i de offisielle kriteriene [2].

Kilder

1. Dasgupta B mfl. 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2012;71(4):484-92. PMID: 22388996
2. Kobayashi K mfl. Ultrasound of shoulder and knee improves the accuracy of the 2012 EULAR/ACR provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica. Rheumatology (Oxford). 2022;61(3):1185-94. PMID: 34164671
3. Nielsen AW mfl. Improved diagnostic accuracy for polymyalgia rheumatica using FDG-PET/CT with clinical diagnosis or 2012 ACR/EULAR classification criteria. Rheumatology (Oxford). 2025;64(4):2050-58. PMID: 39058504
4. Dejaco C mfl. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1799-807. PMID: 26359488