PLAN-score for hjerneslag

Klinisk bakgrunn

Å anslå utfallet tidlig etter akutt iskemisk hjerneslag er klinisk vanskelig, men viktig. Beslutninger om omfanget av rehabiliteringen, informasjon til pårørende og i noen tilfeller prioritering av ressurser bygger ofte på legens uformelle vurdering, som har vist seg å være mindre treffsikker enn strukturerte skåringssystemer. PLAN-skåren ble utviklet for å gi et sengekantverktøy som bare bygger på variabler som er tilgjengelige ved innleggelse, uten krav til laboratorieanalyser eller avansert bildediagnostikk, og som skal kunne brukes av leger uten slagspesialisering.

Beregning av PLAN

PLAN er et akronym for de fire variabelgruppene: Preadmission comorbidities, Level of consciousness, Age og Neurologic deficit. Skåren beregnes slik:

$$\text{PLAN} = \frac{\text{alder}}{10} + 1{,}5 \times (\text{avhengig før slaget}) + 1{,}5 \times (\text{kreft}) + 1 \times (\text{hjertesvikt}) + 1 \times (\text{atrieflimmer}) + 5 \times (\text{nedsatt bevissthet}) + 2 \times (\text{armsvakhet}) + 2 \times (\text{beinsvakhet}) + 1 \times (\text{neglekt eller afasi})$$

der alder oppgis i hele år og hver binære variabel er 1 dersom kriteriet er oppfylt og 0 ellers. Maksimal skår er 25. Alderen bidrar med 1 poeng per tiår, slik at en 80-åring får 8 poeng fra alder alene. Nedsatt bevissthet er den enkeltvariabelen som gir mest, med 5 poeng, og den plasserer dermed pasienten i en høyrisikogruppe uansett de øvrige variablene.

Avledningskohorten besto av 9 847 pasienter innlagt med akutt iskemisk hjerneslag i Registry of the Canadian Stroke Network mellom juli 2003 og mars 2008, fordelt på 11 slagenheter i Ontario i Canada [1]. Kohorten ble delt i en avledningsgruppe (4 943 pasienter) og en intern valideringsgruppe (4 904 pasienter). De modellerte utfallene var 30-dagersmortalitet, mortalitet etter ett år samt død eller alvorlig avhengighet (modified Rankin Scale 5 til 6) ved utreise. I valideringskohorten var 30-dagersmortaliteten 13,5 %.

Tolkning i praksis

PLAN-skåren er et kontinuerlig mål der høyere skår betyr dårligere prognose. Det finnes ingen universelt fastsatte grenseverdier som styrer spesifikke behandlingsbeslutninger; skåren er ment som prognostisk beslutningsstøtte, ikke som behandlingsalgoritme. Klinisk kan skåren brukes til å identifisere pasienter med henholdsvis lav og høy risiko for død eller alvorlig funksjonsnedsettelse, og den kan dermed veilede hvor intensiv informasjonen til pårørende skal være og hvordan rehabilitering og palliative tiltak planlegges.

Skåren skal ikke brukes til å avgjøre om reperfusjonsbehandling skal gis. Beslutning om trombolyse eller trombektomi styres av egne kriterier, og PLAN-skåren beregnes fra data ved innleggelse, før en eventuell reperfusjonsbehandling har gitt effekt.

Variabelen avhengighet før slaget forutsetter pålitelig informasjon om funksjonsnivået før innleggelsen, og denne opplysningen må ofte innhentes fra pårørende eller fra kommunal helse- og omsorgstjeneste. Et uriktig utgangspunkt her forskyver skåren i begge retninger og er en vanlig kilde til feil ved rask utregning i akuttmottaket.

Validering og ytelse

I den interne valideringskohorten i originalstudien ble det rapportert c-statistikk på 0,87 for 30-dagersmortalitet, 0,88 for død eller alvorlig avhengighet ved utreise og 0,84 for mortalitet etter ett år [1].

Ekstern validering er gjort i flere asiatiske kohorter. I en japansk multisenterstudie (Fukuoka Stroke Registry) med 10 513 pasienter med akutt iskemisk hjerneslag ble PLAN sammenlignet med ASTRAL og iScore [2]. Alle tre skåringssystemene viste god diskriminasjon for funksjonelt utfall etter tre måneder. Når variablene fra skårene ble brukt i maskinlæringsmodeller sammen med laboratoriedata, ble den prediktive ytelsen bedre, særlig for mortalitet, noe som tyder på at PLAN fanger opp en stor del av den prognostiske informasjonen, men kan suppleres med laboratorievariabler for å øke presisjonen.

PLAN er også validert utenfor iskemisk hjerneslag. I en kinesisk kohort (China National Stroke Registry) med 2 453 pasienter med intracerebral blødning viste PLAN en c-statistikk på 0,82 for 30-dagersmortalitet, 0,84 for død eller alvorlig avhengighet ved utreise og 0,82 for mortalitet etter ett år [3]. Dette er bemerkelsesverdig, siden skåren ble utviklet for iskemisk hjerneslag og ikke inneholder variabler som er spesifikke for hemoragisk hjerneslag, som blødningsvolum eller intraventrikulær blødning.

I en skotsk kohort med pasienter med både iskemisk og hemoragisk hjerneslag var PLAN-skåren bedre enn legenes uformelle prognostiske vurdering til å forutsi dårlig utfall, noe som støtter at strukturerte skåringssystemer er mer konsistente enn klinisk intuisjon alene [4].

Begrensninger

PLAN-skåren gjelder for pasienter med akutt iskemisk hjerneslag og er primært validert i nordamerikanske og østasiatiske kohorter. Følgende begrensninger bør tas i betraktning:

• Ingen laboratoriedata. Skåren inkluderer ikke glukose, kreatinin eller andre laboratorievariabler med prognostisk betydning. Maskinlæringsmodeller som har lagt til laboratoriedata, har vist bedre ytelse enn PLAN [2].
• Statisk vurdering ved innleggelse. Skåren beregnes én gang ved innleggelse og fanger ikke opp klinisk endring under oppholdet. En pasient som bedrer seg etter reperfusjonsbehandling, kan ha en annen prognose enn innleggelsesskåren antyder.
• Ikke en behandlingsbeslutning. PLAN skal supplere, ikke erstatte, beslutninger om reperfusjonsbehandling eller annen akutt intervensjon.
• Begrenset validering i vesteuropeisk populasjon. De største valideringsstudiene kommer fra Japan og Kina. Forskjeller i pasientpopulasjon, organisering av slagenheter og behandlingspraksis kan påvirke ytelsen.
• Kjønn og slagundertype inngår ikke. I motsetning til visse andre prognostiske skåringer, for eksempel iScore, inneholder PLAN verken kjønn eller slagetiologi etter TOAST, og det begrenser hvor nyansert skåren kan være.
• Risiko for selvoppfyllende prognose. En høy skår beskriver risikoen i en gruppe, ikke et sikkert forløp for den enkelte. Brukes en tidlig skår til å begrense aktiv behandling, påvirker beslutningen selv utfallet, og skåren bør derfor aldri være det eneste grunnlaget for å avstå fra behandling.

Kilder

1. O'Donnell MJ m.fl. The PLAN score: a bedside prediction rule for death and severe disability following acute ischemic stroke. Arch Intern Med 2012. PMID: 23147454
2. Irie F m.fl. Predictive Performance of Machine Learning-Based Models for Poststroke Clinical Outcomes in Comparison With Conventional Prognostic Scores. JMIR AI 2024. PMID: 38875590
3. Du W m.fl. The PLAN score can predict poor outcomes of intracerebral hemorrhage. Ann Transl Med 2020. PMID: 32055605
4. Reid JM m.fl. Simple prediction scores predict good and devastating outcomes after stroke more accurately than physicians. Age Ageing 2017. PMID: 27810853