Beslutningsregel for penicillinallergi (PEN-FAST)

Klinisk bakgrunn

Omtrent hver tiende pasient som kommer i kontakt med helsetjenesten, har en penicillinmerkelapp i journalen, men ved formell allergitesting viser bare 5 til 15 prosent seg å være genuint overfølsomme [1,2]. Merkelappen fører i praksis til at bredspektrede antibiotika brukes i stedet for betalaktamer, med lengre sykehusopphold, økt dødelighet og høyere kostnader som følge. Å fjerne en uriktig merkelapp er imidlertid ressurskrevende: standardprosedyren krever spesialisert hudtesting med prikktest og intrakutane tester, etterfulgt av peroral provokasjon, noe som begrenser gjennomføringen til få sentre og færre pasienter enn dem som trenger det.

Beslutningsregelen for penicillinallergi (PEN-FAST) ble utviklet for å kunne identifisere pasienter ved sengen som har så lav risiko for ekte penicillinallergi at formell allergitesting kan erstattes av direkte peroral provokasjon, eller, der lokale rutiner tillater det, at merkelappen kan fjernes uten provokasjon [1].

Beregning av PEN-FAST

PEN-FAST består av tre variabler som kan hentes fra pasientens sykehistorie ved sengen, uten laboratorieprøver eller hudtesting:

$$\text{PEN-FAST} = \underbrace{F}$${\text{≤5 år siden reaksjon}} + \underbrace{A/S}{\text{anafylaksi/angioødem eller SCAR}} + \underbrace{T}_{\text{behandling var nødvendig}}

Variablene gis poeng på følgende måte:

• F (Fem år eller mindre siden reaksjonen, eller ukjent tidsforløp): Nei = 0 poeng; Ja = 2 poeng
• A/S (Anafylaksi/angioødem eller alvorlig kutan bivirkningsreaksjon): Verken anafylaksi/angioødem eller SCAR (SJS/TEN, DRESS, AGEP) = 0 poeng; Anafylaksi/angioødem eller SCAR = 2 poeng
• T (Behandling var nødvendig for reaksjonen, eller ukjent): Nei = 0 poeng; Ja = 1 poeng

Skåren spenner fra 0 til 5. Regelen ble utledet fra en prospektiv kohort på 622 voksne pasienter som gjennomgikk penicillinallergitesting ved to sykehus i Melbourne i Australia (Austin Health og Peter MacCallum Cancer Centre), med datainnsamling fra juni 2008 til juni 2019 [1]. Medianalderen var 60 år (kvartilbredde 48 til 71), og 59 prosent var kvinner. Primært utfall var et positivt resultat ved penicillinallergitesting (hudtesting og/eller peroral provokasjon). De tre variablene ble identifisert ved bakoverrettet logistisk regresjon som de faktorene som best forutså et positivt testresultat. Bokstavene i huskeregelen (PEN-FAST) samler alle tre: Penicillinallergi, Fem år eller færre, Anafylaksi/angioødem, SCAR, Treatment required.

Tolkning i praksis

Terskelen <3 poeng er den sentrale: den identifiserer lavrisikopasienter som kan gå direkte til peroral penicillinprovokasjon uten forutgående hudtesting [1,2]. Forhøyet skår indikerer at formell allergitesting hos spesialist er nødvendig før eksponering for betalaktam eller fjerning av merkelappen.

En pasient med PEN-FAST 0 til 2 kan ifølge PALATE-studien trygt gjennomgå direkte peroral penicillinprovokasjon, uten at hudtesting tilfører noen verdi [2].

Validering og ytelse

I utviklingskohorten oppnådde modellen en internt validert AUC på 0,805 med en optimisme på 0,003, noe som tyder på minimal overtilpasning [1]. Ved en terskel på <3 poeng hadde 17 av 460 pasienter (3,7 prosent) et positivt allergitestresultat, noe som ga en negativ prediktiv verdi (NPV) på 96,3 prosent (95 prosent konfidensintervall 94,1 til 97,8 prosent) [1]. Den negative prediktive verdien ble bekreftet i den eksterne valideringskohorten på 945 pasienter fra Sydney, Perth og Nashville, med tilsvarende resultater [1].

PALATE-studien, en randomisert ikke-underlegenhetsstudie med 382 voksne pasienter ved seks sentre i tre land, undersøkte om direkte peroral penicillinprovokasjon hos pasienter med PEN-FAST <3 var like trygg som standardprosedyren med hudtesting etterfulgt av peroral provokasjon [2]. Bare 0,5 prosent i begge armene hadde en positiv immunmediert reaksjon ved provokasjonen, og den øvre ensidige konfidensgrensen lå godt under den forhåndsdefinerte marginen for ikke-underlegenhet på 5 prosentpoeng. Ingen alvorlige bivirkninger forekom i noen av armene. I løpet av de fem dagene etter provokasjonen ble det registrert sammenlignbare hyppigheter av immunmedierte bivirkninger i begge armene (9 hendelser i intervensjonsgruppen mot 10 i kontrollgruppen), noe som bekrefter at det er trygt å hoppe over hudtestingen hos lavrisikopasienter [2].

Begrensninger

Regelen er utviklet og validert for voksne (≥16 år) med pasientrapportert penicillinallergi. En ekstern validering hos 267 barn under 18 år viste begrenset evne til å skille mellom grupper sammenlignet med voksenkohortene, med lavere sensitivitet og spesifisitet, noe som tyder på at beslutningsregelen ikke kan overføres uendret til barnepopulasjonen [3].

PEN-FAST har videre vist svakere ytelse for forsinket overfølsomhet enn for umiddelbar. I en fransk kohort ble det identifisert et betydelig antall feilklassifiseringer blant pasienter med forsinket reaksjon, noe som har ført til forslag om en utvidet modell (PEN-FAST+) med ytterligere variabler for reaksjonens varighet [4]. Den opprinnelige beslutningsregelen bør derfor brukes med forsiktighet hos pasienter hvis sykehistorie tyder på forsinket overfølsomhet.

Regelen gjelder penicillinallergi og ikke isolert allergi mot andre betalaktamer. En egen beslutningsregel (CEPH-FAST) er utviklet for cefalosporinallergi, og PEN-FASTs gyldighet for allergi mot antibiotika som ikke er betalaktamer, er ikke påvist.

Til slutt bygger skåren helt på pasientens egen sykehistorie. Ved usikkerhet om reaksjonens fenotype, tidspunkt eller alvorlighetsgrad havner skåren ofte i en høyere risikoklasse, noe som gjenspeiler en bevisst konservativ utforming: ukjente variabler tildeles poeng som drar mot høyere risiko, slik at faren for at en ekte allergisk pasient feilaktig vurderes som lavrisiko, minimeres.

Kilder

1. Trubiano JA, Vogrin S, Chua KYL, m.fl. Development and Validation of a Penicillin Allergy Clinical Decision Rule. JAMA Intern Med. 2020;180(5):745-752. PMID: 32176248
2. Copaescu AM, Vogrin S, James F, m.fl. Efficacy of a Clinical Decision Rule to Enable Direct Oral Challenge in Patients With Low-Risk Penicillin Allergy: The PALATE Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2023;183(9):944-952. PMID: 37459086
3. Yuenyongviwat A, Wedchakama K, Sangsupawanich P, m.fl. External validation of the PEN-FAST clinical decision rule in children with reported penicillin allergy: A pediatric cohort study. Asian Pac J Allergy Immunol. 2026. PMID: 42227832
4. Castagna J, Chasset F, Autegarden JE, m.fl. Assessing delayed penicillin hypersensitivity using the PENFAST+ score. Front Allergy. 2023;4:1302567. PMID: 38026134