PELD-Cr (pediatrisk terminal leversykdom med kreatinin)

Klinisk bakgrunn

PELD-Cr (pediatrisk terminal leversykdom med kreatinin) tjener en bestemt beslutning: å prioritere barn på ventelisten for levertransplantasjon ut fra objektiv mortalitetsrisiko. Utfordringen er at den opprinnelige PELD-skåren systematisk underestimerer ventelistedødelighet hos barn, særlig hos dem med nyrepåvirkning. I en stor retrospektiv analyse av UNOS-data fra 2002 til 2014 underestimerte PELD den faktiske 90-dagersmortaliteten med opptil 17 prosentpoeng, til tross for akseptabel diskriminering [2]. Dette har drevet utviklingen mot å inkludere markører for nyrefunksjon i skåren, ettersom både serumkreatinin, dialysebehov og hyponatremi er uavhengige prediktorer for ventelistemortalitet hos barn som ikke fanges opp av original-PELD [3,4].

Beregning av PELD-Cr

$$\text{PELD-Cr} = 10 \times \left[ 0{,}480 \times \ln(\text{bilirubin}) + 1{,}857 \times \ln(\text{INR}) - 0{,}687 \times \ln(\text{albumin}) + 0{,}961 \times \ln(\text{kreatinin}) + 0{,}436 \times (\text{alder}<1) + 0{,}667 \times (\text{vekstretardasjon}) \right]$$

Variablene er totalbilirubin (mg/dL), INR, albumin (g/dL), serumkreatinin (mg/dL), alder under 1 år ved oppføring på listen (binær) og vekstretardasjon definert som lengde- eller vekt-z-skår under 2 standardavvik (binær). Bilirubin og INR har en gulvverdi på 1,0 før logaritmering. Serumkreatinin begrenses til intervallet 0,1 til 4,0 mg/dL. Hvis pasienten har gjennomgått dialyse minst to ganger den siste uken eller 24 timer kontinuerlig venovenøs hemodialyse (CVVHD), settes kreatinin til 4,0 mg/dL.

Original-PELD ble utledet fra Studies of Pediatric Liver Transplantation (SPLIT), et konsortium av 29 nordamerikanske sentre, med data fra barn med kronisk leversykdom oppført for første transplantasjon [1]. To utfall ble modellert: død (n=884) samt død eller overflytting til intensivavdeling (n=779). I multivariate Cox-regresjoner var alder, bilirubin og INR signifikante for dødsutfallet; bilirubin, INR, albumin og vekstretardasjon for det sammensatte utfallet. Den mest inkluderende modellen (PELD 3) oppnådde en AUC på 0,92 for død og 0,82 for død/intensivbehandling etter 3 måneder [1]. PELD-Cr bygger videre på denne strukturen ved å tilføre serumkreatinin som en uavhengig variabel, begrunnet med at nyredysfunksjon er en kraftig prediktor som manglet i originalmodellen [3,4].

Tolkning i praksis

PELD-Cr er konstruert for barn under 12 år med kronisk leversykdom. Skåren øker ved synkende albumin, stigende bilirubin, INR og kreatinin, samt ved alder under 1 år og vekstretardasjon. Høyere skår indikerer høyere mortalitetsrisiko på ventelisten og begrunner høyere transplantasjonsprioritet.

Siden PELD-Cr, i likhet med original-PELD, kan underestimere faktisk mortalitet, bør klinikere være oppmerksomme på at barn med tydelig nyrepåvirkning eller hyponatremi kan trenge unntakspoeng ut over det PELD-Cr angir [2,3].

Validering og ytelse

Original-PELD ble validert eksternt i en UNOS-kohort på 4298 barn oppført i 2002 til 2014, med en c-statistikk på 0,84 (95% KI 0,82 til 0,86) for 90-dagersmortalitet i hele kohorten og 0,81 (95% KI 0,79 til 0,83) i en redusert kohort uten unntakspoeng eller levende giver [2]. Til tross for god diskriminering var kalibreringen mangelfull: PELD underestimerte den observerte dødeligheten med opptil 17 prosentpoeng [2].

Da serumkreatinin og serumnatrium ble tilført modellen (PELD-Na-Cr) i en kohort på 5111 barn oppført i 2005 til 2017, bedret den kryssvaliderte AUC seg fra 0,799 for original-PELD til 0,854 for PELD-Na-Cr [3]. En separat analyse av 4765 barn oppført i 2002 til 2018 viste at eGFR (hazardratio 1,09 per 5 enheters reduksjon) og dialyse (hazardratio 7,24) var uavhengige prediktorer for 90-dagers død eller forverring, og at en multivariabel modell med PELD, eGFR, dialyse og natrium viste bedre ytelse og overlegen kalibrering sammenlignet med PELD alene [4].

PELD-Cr, som inkluderer kreatinin, men ikke natrium, kan forventes å ligge mellom original-PELD og PELD-Na-Cr i ytelse, men spesifikk ekstern validering av selve PELD-Cr-formelen er ikke identifisert i tilgjengelig litteratur.

Begrensninger

PELD-Cr gjelder for barn under 12 år med kronisk leversykdom. Det gjelder ikke for akutt leversvikt, retransplantasjon eller barn med malignitet. Skåren fanger ikke hyponatremi, som er en uavhengig risikoprediktor [3,4], og det offisielle OPTN-allokeringssystemet som ble tatt i bruk i 2023, bruker en mer kompleks lineær spline-modell som også inkluderer serumnatrium.

Serumkreatinin hos barn er avhengig av muskelmasse, som kan være lav ved vekstretardasjon og underernæring, noe som kan føre til at nyrepåvirkningen underestimeres. Dialysevariabelen kompenserer delvis for dette ved å sette kreatinin til 4,0 mg/dL ved dialyse, men pasienter med alvorlig nyresvikt som ennå ikke har startet dialyse, kan få en for lav skår.

En vanlig feil er å bruke PELD-Cr til å ta beslutninger om transplantasjonsegnethet i stedet for ventelisteprioritering. Skåren er et allokeringsverktøy, ikke en vurdering av om transplantasjon er indisert.

Kilder

1. McDiarmid SV m.fl. Development of a pediatric end-stage liver disease score to predict poor outcome in children awaiting liver transplantation. Transplantation 2002. PMID: 12151728
2. Chang CH m.fl. Accuracy of the Pediatric End-stage Liver Disease Score in Estimating Pretransplant Mortality Among Pediatric Liver Transplant Candidates. JAMA Pediatrics 2018. PMID: 30242345
3. Hsu E m.fl. Improving the predictive ability of the pediatric end-stage liver disease score for young children awaiting liver transplant. American Journal of Transplantation 2021. PMID: 32306489
4. Thalji L m.fl. Renal Function Parameters and Serum Sodium Enhance Prediction of Wait-List Outcomes in Pediatric Liver Transplantation. Hepatology 2021. PMID: 32485002