PedSRC-regel for butt bukskade

Klinisk bakgrunn

CT abdomen er en ressurskrevende undersøkelse som gir barnet stråledose, og bruken varierer sterkt mellom traumesentre i USA, fra 4 til 96 % av barna med stumpt abdominaltraume i samme utledningsstudie [1]. Beslutningen om å skanne eller la være er ikke triviell: de fleste barn som får CT etter abdominaltraume, har ingen intraabdominal skade, og blant dem som har en skade, krever bare et mindretall akutt intervensjon. PedSRC-regelen ble utviklet for å identifisere den store andelen barn som har så lav risiko for intraabdominal skade at CT abdomen trygt kan unngås, og dermed redusere unødvendig stråling og kostnader uten å overse skader som krever tiltak.

Beregning av PedSRC

Regelen bygger på seks høyrisikovariabler som vurderes ved ankomst etter stumpt abdominaltraume:

$$\text{PedSRC} = V_1 + V_2 + V_3 + V_4 + V_5 + V_6$$

der hver variabel er binær (0 eller 1):

Fravær av alle seks variablene ($\text{PedSRC} = 0$) klassifiserer barnet som svært lav risiko. Tilstedeværelse av én enkelt variabel innebærer ikke automatisk at barnet har høy risiko; regelen er konstruert ensidig for å identifisere dem som kan unngå CT.

Utledningskohorten besto av 2 188 barn under 16 år som ble vurdert ved 14 amerikanske barnetraumesentre (nivå I) i løpet av ett år [1]. Pasienter som kom mer enn 6 timer etter traumet, eller som fikk CT abdomen før overføring, ble ekskludert. Medianalderen var 8 år. Intraabdominal skade (IAI) forelå hos 261 barn (11,9 %), og IAI med akutt intervensjon (IAI-I) hos 62 barn (2,8 %). Den opprinnelige publiserte versjonen av regelen omfattet fem variabler (ASAT >200 U/L, avvikende abdominalstatus, avvikende røntgen thorax, angitt magesmerte og avvikende pankreasenzymer) [1]. Versjonen som kalkulatoren bruker, har erstattet røntgen thorax og magesmerte med hypotensjon for alderen, hematokrit <30 % og mikroskopisk hematuri, noe som gir seks variabler. Denne seksvariabelversjonen er ikke publisert som en egen utledningsstudie, og ytelsesdataene som finnes i litteraturen, gjelder femvariabelversjonen.

Tolkning i praksis

Det er sentralt at regelen er et utelukkelsesinstrument: den sier hvem som ikke trenger CT, ikke hvem som trenger det. En pasient med én positiv variabel kan fortsatt ha lav risiko, og beslutningen om CT skal ta hensyn til skademekanisme, forløp, påfølgende undersøkelser og klinisk mistanke.

Validering og ytelse

Femvariabelversjonen som ble publisert i utledningsstudien, hadde en negativ prediktiv verdi (NPV) på 99,4 % for IAI og 100 % for IAI-I i utledningskohorten [1]. Gruppen med svært lav risiko utgjorde 34 % av pasientene.

Ekstern validering ble gjennomført med data fra PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) på 2 435 barn med stumpt abdominaltraume, med en gjennomsnittsalder på 9,4 år [2]. I denne kohorten hadde 235 barn (9,7 %) IAI og 60 (2,5 %) IAI-I. Regelen viste en sensitivitet på 97,5 % for IAI og 100 % for IAI-I, med NPV 99,3 % og 100,0 %. Blant barna som regelen klassifiserte som svært lav risiko, fikk likevel 46,8 % CT abdomen, noe som illustrerer at regelen er underutnyttet klinisk og at det finnes betydelig potensial for å redusere CT-bruken.

En annen, uavhengig regel for samme formål er PECARN-regelen, utledet på 12 044 barn med kun anamnese og klinisk undersøkelse (sju variabler, ingen laboratorieverdier) [3]. Denne regelen hadde en NPV på 99,9 % og sensitivitet 97 % for IAI-I i utledningskohorten. I en prospektiv multisenter-validering på 7 542 barn med abdominaltraume viste PECARN-regelen en sensitivitet på 100 % og NPV 100 % for IAI-I [4]. PECARN-regelen har dermed sterkere eksterne valideringsdata enn PedSRC, men krever ingen laboratorieprøver, noe som kan være en fordel i akuttsituasjonen, men også en ulempe fordi den ikke fanger opp skader som gir laboratoriepåvirkning.

Begrensninger

Regelen gjelder bare barn som er hemodynamisk vurderbare etter stumpt abdominaltraume. Barn med penetrerende traume, mistanke om barnemishandling eller som ikke lar seg undersøke på grunn av nedsatt bevissthet, faller utenfor regelen.

Den opprinnelige PedSRC-regelen krevde røntgen thorax som én av fem variabler [1]. Seksvariabelversjonen som kalkulatoren bruker, har ikke gjennomgått separat ekstern validering, og ytelsestallene som er rapportert, gjelder femvariabelversjonen. Klinikere bør være oppmerksomme på at utskiftingen av variabler kan påvirke regelens sensitivitet og andelen barn som klassifiseres som svært lav risiko, selv om de tilføyde variablene (hypotensjon, lav hematokrit, hematuri) er veletablerte risikomarkører for intraabdominal skade.

Regelen må ikke brukes som beslutningsstøtte for å kreve CT når en variabel er positiv. Mikroskopisk hematuri eller lett forhøyet amylase er vanlig etter stumpt traume og fører sjelden til skade som krever intervensjon. Å tolke hver positive variabel som CT-indikasjon fører til overutredning og svekker regelens formål.

Til slutt er regelen utledet ved amerikanske barnetraumesentre på nivå I med høy tilgang til akutt CT og barnekirurgi. I settinger med annen traumemekanismeprofil eller begrenset tilgang til oppfølging kan sikkerhetsmarginene måtte prøves ut lokalt.

Kilder

1. Streck CJ, Vogel AM, Zhang J m.fl. Identifying Children at Very Low Risk for Blunt Intra-Abdominal Injury in Whom CT of the Abdomen Can Be Avoided Safely. J Am Coll Surg. 2017;224(4):449-458. PMID: 28130170.
2. Arbra CA, Vogel AM, Plumblee L m.fl. External validation of a five-variable clinical prediction rule for identifying children at very low risk for intra-abdominal injury after blunt abdominal trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2018;85(1):71-77. PMID: 29659473.
3. Holmes JF, Lillis K, Monroe D m.fl. Identifying children at very low risk of clinically important blunt abdominal injuries. Ann Emerg Med. 2013;62(2):107-116. PMID: 23375510.
4. Holmes JF, Yen K, Ugalde IT m.fl. PECARN prediction rules for CT imaging of children presenting to the emergency department with blunt abdominal or minor head trauma: a multicentre prospective validation study. Lancet Child Adolesc Health. 2024;8(5):339-347. PMID: 38609287.