Pediatrisk NEXUS II-beslutningsinstrument for hode-CT ved butt traume

Klinisk bakgrunn

CT caput etter stumpt hodetraume er en av de vanligste bildediagnostiske overveielsene i pediatriske akuttmottak. Stråledosen fra CT caput medfører en liten, men reell økt risiko for malignitet hos barn, og barnets hjerne er særlig strålefølsom. Samtidig må klinisk betydningsfulle intrakranielle skader ikke overses. Det pediatriske beslutningsinstrumentet NEXUS II er laget for å identifisere, blant barn som allerede vurderes for CT caput etter stumpt hodetraume, dem som har så lav risiko for betydningsfull intrakraniell skade at bildediagnostikk kan unnlates. Instrumentet er altså et verktøy for å avstå fra CT, ikke et indikasjonsverktøy for å finne pasienter som trenger CT.

Beregning av pediatrisk NEXUS II-beslutningsinstrument

Instrumentet omfatter sju binære kriterier. Alle må være fraværende ("Nei") for at pasienten skal klassifiseres som lavrisiko:

$$\text{Lavrisiko} \iff \bigwedge_{i=1}^{7} \neg C_i$$

der $C_1$ = tegn på signifikant skallebrudd, $C_2$ = hematom i hodebunnen, $C_3$ = nevrologiske utfall, $C_4$ = endret bevissthetsnivå, $C_5$ = avvikende atferd, $C_6$ = vedvarende oppkast og $C_7$ = koagulopati. Foreligger minst ett kriterium, er pasienten ikke lavrisiko, og CT caput bør vurderes.

NEXUS II (National Emergency X-Radiography Utilization Study II) var en prospektiv observasjonsstudie med flere sentre ved 21 akuttmottak i USA, som inkluderte alle pasienter med stumpt hodetraume og gjennomført CT caput. I den pediatriske subkohorten (0-18 år) inngikk 1 666 barn, hvorav 138 (8,3 %) hadde klinisk betydningsfull intrakraniell skade [2]. En spesifikk pediatrisk versjon med sju kriterier ble deretter validert av Gupta et al. i en planlagt sekundæranalyse med 1 018 barn med stumpt hodetraume [1]. Primært utfall i valideringen var behov for nevrokirurgisk intervensjon; sekundært utfall var forekomst av signifikant intrakraniell skade på CT.

Tolkning i praksis

Instrumentet gir en binær klassifisering: lavrisiko eller ikke lavrisiko. Poenget er å bekrefte lav risiko, ikke å predikere høy risiko.

En pasient uten noen av kriteriene har, i valideringskohorten, en negativ prediktiv verdi på 99,7 % for signifikant intrakraniell skade og 100 % for behov for nevrokirurgisk intervensjon [1]. En klassifisering som «ikke lavrisiko» innebærer bare at CT bør vurderes, ikke at det er obligatorisk, fordi spesifisiteten er lav og de fleste med minst ett kriterium ikke har intrakraniell skade. Mistanke om mishandling hos små barn og bekymring fra foreldre eller klinikere bør alltid vurderes uavhengig av instrumentet.

Validering og ytelse

I valideringen til Gupta et al. identifiserte instrumentet alle de 27 barna som trengte nevrokirurgisk intervensjon (sensitivitet 100 %, 95 % KI 87,2-100) [1]. Spesifisiteten var 33,3 % (95 % KI 30,3-36,3). For signifikant intrakraniell skade var sensitiviteten 98,0 % (95 % KI 89,1-99,9) og spesifisiteten 34,0 % (95 % KI 31,0-37,0). Den negative prediktive verdien var 99,7 % (95 % KI 98,3-100) [1].

Babl et al. eksternvaliderte instrumentet i PREDICT-kohorten, en prospektiv studie ved ti akuttmottak i Australia og New Zealand med 20 137 barn [3]. Sensitiviteten for klinisk betydningsfull intrakraniell skade var 99,0 % (95 % KI 97,3-99,7) og spesifisiteten 47,2 % (95 % KI 46,5-47,9). Bekymringsfullt nok hadde 49,4 % av de 18 022 barna som ikke ble CT-undersøkt ved akuttbesøket, minst ett av NEXUS II-risikokriteriene, noe som innebærer at en mekanisk anvendelse ville føre til en kraftig økning i bruken av CT i en uselektert populasjon [3]. Klinikernes egen sensitivitet uten instrumentet var 100 % med en spesifisitet på 92,0 %, noe som setter instrumentets merverdi i et skeptisk perspektiv i en kontekst der klinisk vurdering allerede fungerer godt [3].

Schachar et al. eksternvaliderte NEXUS II ved et ikke-traumesenter (sykehus nivå II) i en retrospektiv kohort med 2 101 barn [4]. Her var sensitiviteten bare 78,3 % (95 % KI 69,9-86,7) og den negative prediktive verdien 97,2 %, betydelig lavere enn i primærvalideringen. Denne forverringen er viktig å ta hensyn til ved bruk utenfor store traumesentre.

Til sammenligning er PECARN-regelen (Kuppermann et al.), utledet hos 42 412 barn ved 25 nordamerikanske akuttmottak, aldersspesifikk og har en negativ prediktiv verdi på 99,95-100 % i valideringspopulasjonene sine [5]. PECARN er mer brukt og bedre validert for uselekterte barn med hodetraume, mens NEXUS II er evaluert i en allerede selektert populasjon.

Begrensninger

Instrumentet er utledet og validert bare hos barn som allerede vurderes for CT caput, og skal ikke brukes ved bagatellmessige skader der CT ikke er en klinisk overveielse. Det gjelder bare stumpt traume, ikke penetrerende.

Den lave spesifisiteten (33-47 %) er instrumentets hovedsvakhet. I den eksterne valideringen til Babl et al. hadde nesten halvparten av barna som ikke ble CT-undersøkt, minst ett risikokriterium [3]. En slavisk anvendelse kan øke CT-frekvensen heller enn å redusere den, og klinikernes egen vurdering kan overgå instrumentet i spesifisitet med uendret sensitivitet [3].

Resultatene til Schachar et al. ved et ikke-traumesenter, der sensitiviteten sank til 78,3 % [4], illustrerer at instrumentets ytelse kan variere betydelig mellom ulike helsetjenestestrukturer. En del av forklaringen kan være manglende presisjon i definisjonene. Sun et al. viste at en strengere tolkning av kriteriene «hodepine» og «oppkast» enn tiltenkt førte til at 13 barn med intrakraniell skade ble feilklassifisert som lavrisiko [6]. Nøyaktige definisjoner av hvert kriterium er derfor avgjørende for ikke å miste sensitivitet.

For allment pediatrisk hodetraume, der pasienten ikke på forhånd er selektert for vurdering av CT, er PECARN-regelen bedre validert og mer brukt [5].

Kilder

1. Gupta M m.fl. Validation of the Pediatric NEXUS II Head Computed Tomography Decision Instrument for Selective Imaging of Pediatric Patients with Blunt Head Trauma. Acad Emerg Med 2018. PMID: 29665151
2. Oman JA m.fl. Performance of a decision rule to predict need for computed tomography among children with blunt head trauma. Pediatrics 2006. PMID: 16418311
3. Babl FE m.fl. Accuracy of NEXUS II head injury decision rule in children: a prospective PREDICT cohort study. Emerg Med J 2019. PMID: 30127072
4. Schachar JL m.fl. External validation of the New Orleans Criteria (NOC), the Canadian CT Head Rule (CCHR) and the National Emergency X-Radiography Utilization Study II (NEXUS II) for CT scanning in pediatric patients with minor head injury in a non-trauma center. Pediatr Radiol 2011. PMID: 21465153
5. Kuppermann N m.fl. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009. PMID: 19758692
6. Sun BC m.fl. Evaluation of a modified prediction instrument to identify significant pediatric intracranial injury after blunt head trauma. Ann Emerg Med 2007. PMID: 17210207