Størrelse på endotrakealtube (ETT) hos barn

Klinisk bakgrunn

Å velge riktig størrelse på endotrakealtube hos et barn er en tidskritisk beslutning der en for liten tube gir lekkasje og utilstrekkelig ventilasjon, og en for stor tube risikerer trakealskade og stridor etter ekstubasjon. Historisk har tuber uten mansjett vært anbefalt til barn under omtrent 8 år, med begrunnelsen at barnets cricoid utgjør luftrørets trangeste del og at en mansjett kan gi iskemisk skade. En tube uten mansjett som ikke tetter, kan imidlertid kreve gjentatte intubasjoner med en større tube, noe som i seg selv øker risikoen for luftveisskade. Aldersbaserte formler gir et raskt anslag som kan forberedes før intubasjon, men de bygger på antakelsen om at trakeas diameter vokser lineært med alder, en antakelse som er blitt stilt spørsmål ved i nyere studier.

Beregning av pediatrisk ETT-størrelse

Kalkulatoren gir tre aldersbaserte anslag med tre separate formler:

$$\text{ID}_{\text{uten mansjett}} = \frac{\text{alder}}{4} + 4$$

$$\text{ID}_{\text{med mansjett}} = \frac{\text{alder}}{4} + 3{,}5$$

$$\text{innføringsdybde}_{\text{oralt}} = \frac{\text{alder}}{2} + 12$$

der alder oppgis i hele år, innvendig diameter (ID) i millimeter og innføringsdybde i centimeter. Alle formlene gjelder fra omtrent 1 til 12 års alder.

Formelen for tube uten mansjett bygger på Coles klassiske formel, som har vært standard i flere tiår. Formelen for tube med mansjett bygger på Durachers formel (alder/4 + 3,5). Utviklingsstudien for konseptet med en aldersbasert tube med mansjett var Khine et al. (1997), en RCT med 488 barn opptil 8 år som ble randomisert til tube med mansjett valgt etter formelen alder/4 + 3 og tube uten mansjett valgt etter Coles formel [1]. I den studien passet tuben med mansjett i 99 % av tilfellene, sammenlignet med 77 % for tube uten mansjett etter Coles formel. Kalkulatoren bruker Durachers variant med +3,5, som er den mest etablerte formelen i moderne litteratur og som også ble brukt som sammenligningsformel i den største eksterne valideringsstudien [2]. PALS-formelen for innføringsdybde (alder/2 + 12) stammer fra retningslinjene for Pediatric Advanced Life Support.

Tolkning i praksis

Formlene gir et utgangspunkt for valg av tube, ikke en fasit. Tre størrelser bør alltid klargjøres: den beregnede størrelsen samt en halv størrelse over og under.

Etter intubasjon skal plasseringen verifiseres med auskultasjon og, når det er klinisk mulig, røntgen. Ved lekkasje som hindrer adekvat ventilasjon byttes tuben til en størrelse opp. Dersom det brukes tube med mansjett, skal mansjetttrykket kontrolleres og ikke overstige 20 cm H₂O. Kapnografi er standard for å bekrefte trakeal plassering.

Validering og ytelse

Kim et al. (2023) evaluerte alle de tre formlene på 37 057 barn under 12 år ved Seoul National University Hospital [2]. Studien fant at de aldersbaserte formlene presterte betydelig dårligere enn en maskinlæringsmodell basert på de samme demografiske variablene. For tube uten mansjett var makro-F1 0,163 (95 % KI 0,140-0,196) og for tube med mansjett 0,392 (95 % KI 0,378-0,406). Antakelsen om lineær sammenheng mellom alder og tubestørrelse ble forkastet (P < 0,001), noe som indikerer at trakeas vekst ikke er lineært relatert til alder. For innføringsdybde var gjennomsnittlig absolutt feil (MAE) 1,18 cm (95 % KI 1,16-1,20) for tube uten mansjett og 1,34 cm (95 % KI 1,31-1,38) for tube med mansjett med PALS-formelen.

En Cochrane-oversikt fra 2017 inkluderte tre RCT-er med til sammen 2 804 barn opptil 8 år og fant ingen forskjell i stridor etter ekstubasjon mellom tuber med og uten mansjett (RR 0,93, 95 % KI 0,65-1,33) [3]. Derimot var behovet for tubebytte signifikant lavere med mansjett (RR 0,07, 95 % KI 0,05-0,10). Kvaliteten på evidensen ble vurdert som lav til svært lav. Den største inkluderte studien var Weiss et al. (2009), en multisenter-RCT med 2 246 barn, i alderen fra nyfødt til 5 år, ved 24 europeiske sentre [4], der stridor etter ekstubasjon forekom hos 4,4 % med mansjett og 4,7 % uten mansjett, og hyppigheten av tubebytte var henholdsvis 2,1 % og 30,8 %.

Pek et al. (2018) sammenlignet tre formler for innføringsdybde i et materiale fra akuttmottak og fant at ETT-størrelse × 3 ga høyest treffsikkerhet, fulgt av aldersbasert formel, mens Broselow-båndet ofte ga for grunn dybde [5]. Uavhengig av valgt formel må tubens plassering alltid verifiseres klinisk.

Begrensninger

Formlene gjelder ikke for nyfødte og spedbarn under omtrent 1 år. Hos disse bør lengdebaserte verktøy som Broselow-båndet eller vektbaserte metoder brukes. Ved svært lav eller høy alder innenfor intervallet kan formlene avvike, fordi trakeas vekst ikke er lineær med alder [2].

En praktisk svakhet er at PALS-formelen for innføringsdybde har begrenset nøyaktighet, og alternativet ETT-størrelse × 3 har vist bedre treffsikkerhet i minst ett materiale fra akuttmottak [5]. Ingen formel for innføringsdybde kan erstatte verifisering med auskultasjon og røntgen.

Tre tubestørrelser bør alltid være tilgjengelige ved intubasjonen. Ved intensivbehandling med lengre intubasjonsvarighet kan tuber med lavtrykksmansjett være å foretrekke framfor tuber uten mansjett, basert på færre tubebytter og sammenlignbar stridorfrekvens ifølge samlet evidens [3].

Kilder

1. Khine HH m.fl. Comparison of cuffed and uncuffed endotracheal tubes in young children during general anesthesia. Anesthesiology 1997. PMID: 9066329
2. Kim H m.fl. Predicting optimal endotracheal tube size and depth in pediatric patients using demographic data and machine learning techniques. Korean J Anesthesiol 2023. PMID: 37750295
3. De Orange FA m.fl. Cuffed versus uncuffed endotracheal tubes for general anaesthesia in children aged eight years and under. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 29149469
4. Weiss M m.fl. Prospective randomized controlled multi-centre trial of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small children. Br J Anaesth 2009. PMID: 19887533
5. Pek JH m.fl. Comparison of Formulae for Orotracheal Intubation Depth in the Paediatric Population. Ann Acad Med Singap 2018. PMID: 29777243