Pediatric Early Warning Score (PEWS)

Klinisk bakgrunn

Pediatric Early Warning Score (PEWS) dekker et klinisk behov som er særlig uttalt innen barnemedisin: forverring hos innlagte barn kan være subtil og rask, og personalet ved sengekanten må ha en strukturert måte å kommunisere alvorlighetsgrad på og utløse riktig tiltak i tide. Hensikten med PEWS er å tidlig identifisere barn på sengepost som er i ferd med å forverres, slik at eskalering til intensivbehandling eller rask legevurdering kan skje før det oppstår hjertestans. Uten et strukturert instrument er vurderingen som regel subjektiv og bygger på sykepleierens kliniske intuisjon, noe som i flere studier har vist seg å være utilstrekkelig for å oppdage tidlige tegn.

PEWS skiller seg fra voksenverktøy som NEWS/MEWS ved at barns vitale parametere er aldersavhengige og at forverring kan vise seg annerledes, for eksempel som redusert lekelyst eller økt irritabilitet snarere enn uttalt påvirkning av vitale funksjoner. Instrumentet skal altså ikke brukes på intensivavdeling, i neonatalavdeling eller i akuttmottak med primært formål, men på vanlige sengeposter der barna overvåkes av allmenn barnesykepleierstab.

Beregning av Pediatric Early Warning Score

Skåren er summen av tre domener, hvert poengsatt 0 til 3, pluss et tilleggspoeng på 2 dersom barnet trenger kontinuerlig forstøverbehandling eller har vedvarende postoperativt oppkast.

$$\text{PEWS} = \text{Atferd} + \text{Sirkulasjon} + \text{Respirasjon} + \text{Tillegg}$$

Der:

• Atferd (0-3): Leker/adekvat = 0; Sover = 1; Irritabel = 2; Slapp, forvirret eller nedsatt smerterespons = 3
• Sirkulasjon (0-3): Rosa hud eller kapillærfylning 1-2 s = 0; Blek eller kapillærfylning 3 s = 1; Grå hud, kapillærfylning 4 s, eller hjertefrekvens >20 over normalt for alderen = 2; Grå og marmorert hud, kapillærfylning $\geq$5 s, hjertefrekvens >30 over normalt for alderen, eller bradykardi = 3
• Respirasjon (0-3): Innenfor normale parametere, ingen inndragninger = 0; >10/min over normalt, bruk av hjelpemuskulatur, eller FiO₂ >30 % (>3 L/min) = 1; >20/min over normalt, inndragninger, eller FiO₂ >40 % (>6 L/min) = 2; $\geq$5/min under normalt med inndragninger og stønnende respirasjon, eller FiO₂ >50 % (>8 L/min) = 3
• Tillegg (0 eller 2): Kontinuerlig forstøverbehandling eller vedvarende postoperativt oppkast = 2; ellers 0

Maksimal skår er 11. Poengsettingen av sirkulasjons- og respirasjonsdomenene forutsetter tilgang til alderstilpassede normalverdier for hjertefrekvens og respirasjonsfrekvens, og uten dem kan instrumentet ikke brukes korrekt.

Instrumentet som ligger til grunn for den moderne PEWS-varianten, er Bedside Paediatric Early Warning System (Bedside PEWS), utviklet av Parshuram og medarbeidere ved Hospital for Sick Children i Toronto og publisert i 2009 [1]. Det opprinnelige instrumentet omfattet sju poster, poengsatt 0-4 hver, med en maksimal skår på 26. Versjonen kalkulatoren bygger på, er en forenklet variant med tre domener der postene er redusert til Atferd, Sirkulasjon og Respirasjon, med et tilleggspoeng for spesifikke intervensjoner. Forenklingen skal gjøre skåren lettere å beregne ved sengekanten i rutinearbeid. Utviklingskohorten for det opprinnelige instrumentet besto av 60 barn som ble akutt innlagt i intensivavdeling og 120 matchede kontroller, med en medianalder på 72 måneder [1]. Utfallet som ble modellert, var akutt innleggelse i intensivavdeling eller hjertestans.

Tolkning i praksis

PEWS er et instrument for å utløse eskalering, ikke for å stille diagnose. Skåren skal tolkes sammen med det kliniske helhetsbildet og gjentas ved mistanke om forverring. Lokale eskaleringsterskler varierer mellom sykehus og programmer, men en vanlig praksis er at en totalskår på 5 eller mer utløser rask legevurdering, og at en enkeltstående domeneskår på 3 i seg selv utløser umiddelbar vurdering uavhengig av totalskår. Tabellen under er en generell veiledning basert på publiserte eskaleringsalgoritmer, men bør tilpasses lokale rutiner.

Skåren skal ses som en trend, ikke som en engangsmåling. En stigende skår over flere vurderinger er mer alarmerende enn en isolert forhøyelse, og instrumentets evne til å fange opp forverring over tid støttes av valideringsstudien, der skåren steg signifikant i løpet av de 24 timene før klinisk forverring [2]. Foreldres bekymring for at barnet ikke er seg selv, bør tillegges vekt også når skåren er lav.

Validering og ytelse

Den opprinnelige Bedside PEWS ble validert i en internasjonal multisenterstudie ved fire sykehus i Canada og Storbritannia, med til sammen 2 074 barn (686 tilfeller og 1 388 kontroller), publisert i 2011 [2]. I denne studien var AUCROC 0,87 (95 % KI 0,85-0,89) for å forutsi hjertestans eller akutt innleggelse i intensivavdeling. Ved en terskel på 7 poeng var sensitiviteten 64 % og spesifisiteten 91 %; ved 8 poeng var sensitiviteten 57 % og spesifisiteten 94 % [2]. Skåren var signifikant bedre enn sykepleiernes retrospektive subjektive risikovurdering (AUCROC 0,83) [2]. I utviklingskohorten fra 2009 var AUCROC noe høyere, 0,91, noe som tyder på et visst ytelsestap ved ekstern anvendelse [1].

I en nederlandsk studie fra et akuttmottak ble ti ulike PEWS-varianter evaluert hos 17 943 barn, og AUC for å forutsi intensivinnleggelse varierte mellom 0,60 og 0,82 avhengig av variant [3]. Sammensatte poengsystemer presterte bedre enn triggerbaserte systemer med én enkelt parameter [3]. I en fransk multisenterstudie fra intermediæravdelinger ble tre PEWS-varianter testet hos 2 636 barn; diskrimineringsevnen var god i utviklingskohorten (AUC 0,87-0,91) men falt til AUC 0,71-0,76 i valideringskohorten [4].

Den eneste randomiserte kontrollerte studien av PEWS som intervensjon, EPOCH-studien, ble publisert i 2018 [5]. I et klyngerandomisert design ble 21 sykehus i sju land randomisert til implementering av Bedside PEWS eller vanlig behandling. Studien omfattet 144 539 utskrivelser og 559 443 liggedøgn. Det primære utfallet, samlet sykehusdødelighet, skilte seg ikke mellom gruppene (1,93 mot 1,56 per 1 000 utskrivelser, justert oddsratio 1,01, 95 % KI 0,61-1,69, P = 0,96) [5]. Det sammensatte utfallet signifikant klinisk forverring (sen intensivinnleggelse, hjertestans eller konsultasjon med intensivlege) var imidlertid lavere med Bedside PEWS (0,50 mot 0,84 per 1 000 liggedøgn, justert rateratio 0,77, 95 % KI 0,61-0,97, P = 0,03) [5]. Studien viste altså at instrumentet kan redusere hyppigheten av sent oppdaget forverring, men kunne ikke påvise effekt på dødelighet.

Begrensninger

PEWS gjelder barn på sengepost uten akutt livstruende tilstand ved ankomst. Det skal ikke brukes på barn som allerede er innlagt i intensivavdeling, i neonatalavdeling, eller under akutt resuscitering. Barn med kronisk respirasjonspåvirkning, medfødt hjertefeil eller nevrologisk skade kan få forhøyet skår selv i sin basistilstand, og skåren må tolkes i lys av barnets vanlige status.

Alderstilpassede normalverdier er en forutsetning, og manglende tilgang til eller kunnskap om disse er en av de vanligste feilkildene. En feilaktig normalverdireferanse kan føre til både over- og underskåring av sirkulasjons- og respirasjonsdomenene.

Instrumentets diskrimineringsevne synker ved ekstern anvendelse, særlig i populasjoner som skiller seg fra den opprinnelige kohorten (tertiære barnesykehus i Canada og Storbritannia). I lav- og mellominntektsland og på primærsykehus har PEWS vist dårligere ytelse, noe som begrenser generaliserbarheten. I tillegg fant EPOCH-studien ingen effekt på dødelighet, noe som antyder at skåren i seg selv ikke bedrer utfallet med mindre eskaleringsalgoritmer og tilgjengelige ressurser er på plass [5].

Kilder

1. Parshuram CS m.fl. Development and initial validation of the Bedside Paediatric Early Warning System score. Critical Care 2009. PMID: 19678924
2. Parshuram CS m.fl. Multicentre validation of the bedside paediatric early warning system score: a severity of illness score to detect evolving critical illness in hospitalised children. Critical Care 2011. PMID: 21812993
3. Seiger N m.fl. Validity of different pediatric early warning scores in the emergency department. Pediatrics 2013. PMID: 24019413
4. Lampin ME m.fl. Use of paediatric early warning scores in intermediate care units. Archives of Disease in Childhood 2020. PMID: 31401558
5. Parshuram CS m.fl. Effect of a Pediatric Early Warning System on All-Cause Mortality in Hospitalized Pediatric Patients: The EPOCH Randomized Clinical Trial. JAMA 2018. PMID: 29486493