PECARN-algoritme for hodeskade hos barn

Klinisk bakgrunn

Barn som kommer akutt til legevakt eller sykehus etter stumpt hodetraume, har i de aller fleste tilfellene ingen intrakraniell skade, men en minoritet har en klinisk betydningsfull traumatisk hjerneskade (ciTBI) som kan kreve nevrokirurgi, intubasjon eller sykehusinnleggelse. CT caput er gullstandard for å påvise intrakranielle blødninger, men stråledosen er ikke ubetydelig hos barn og medfører en liten men reell økt risiko for malignitet senere i livet. Beslutningen om CT blir derfor en avveining mellom å ikke overse en alvorlig skade og å ikke eksponere barn unødig.

PECARN-algoritmen ble utarbeidet spesifikt for å identifisere den store gruppen barn som har så lav risiko for ciTBI at CT caput trygt kan unnlates. Den er ikke først og fremst et verktøy for å finne høyrisikopasienter, men for med høy sikkerhet å kunne avstå fra CT hos barn der risikoen er ubetydelig.

Beregning av PECARN-algoritmen

Algoritmen stratifiserer barn i to aldersgrupper, < 2 år og ≥ 2 år, og klassifiserer dem i tre risikonivåer ut fra kliniske prediktorer innsamlet ved den initiale akuttvurderingen. Den logiske strukturen er en beslutningsregel, ikke en poengsum:

$$\text{Risiko} = \begin{cases} \text{Høy} & \text{hvis GCS} \leq 14\text{, nedsatt bevissthetsnivå, tegn på nedsatt bevissthetsnivå,} \ & \text{palpabel kraniefraktur (<2 år) eller tegn på basal kraniefraktur (≥2 år)} \ \text{Intermediær} & \text{hvis minst én aldersspesifikk prediktor foreligger} \ \text{Svært lav} & \text{ellers} \end{cases}$$

De aldersspesifikke prediktorene for intermediær risiko er:

• < 2 år: oksipitalt, parietalt eller temporalt hematom i hodebunnen, bevissthetstap ≥ 5 s, alvorlig skademekanisme, eller at barnet ikke oppfører seg normalt etter foreldrenes vurdering.
• ≥ 2 år: bevissthetstap uansett varighet, oppkast, sterk hodesmerte eller alvorlig skademekanisme.

Algoritmen ble utledet i en prospektiv multisenterstudie ved 25 nordamerikanske akuttmottak, der 42 412 barn under 18 år med GCS 14-15 innen 24 timer etter stumpt hodetraume ble inkludert. Utfallet var ciTBI, definert som død som følge av traumatisk hjerneskade, nevrokirurgi, intubasjon > 24 timer eller sykehusinnleggelse ≥ 2 døgn relatert til hjerneskaden. ciTBI forekom hos 376 barn (0,9 %), og 60 (0,1 %) gjennomgikk nevrokirurgi [1].

I valideringspopulasjonen ble det oppnådd en negativ prediktiv verdi (NPV) på 100 % (95 % KI 99,7-100) for barn < 2 år og 99,95 % (95 % KI 99,81-99,99) for barn ≥ 2 år. Sensitiviteten var henholdsvis 100 % og 96,8 %, og ingen pasient som trengte nevrokirurgi ble oversett [1].

Tolkning i praksis

De tre risikonivåene i algoritmen oversettes til konkrete handlinger:

Strukturert observasjon er et reelt alternativ til umiddelbar CT i intermediærgruppen, og ikke bare en utsettelse: en betydelig andel av barna blir avklart klinisk i løpet av noen timer, slik at CT aldri blir nødvendig. Forutsetningen er at observasjonen skjer et sted der forverring faktisk fanges opp, og at det er avtalt hvem som revurderer barnet.

Beslutningen om CT i intermediærgruppen er ikke algoritmestyrt, og variasjonen mellom vurderende leger kan bli betydelig. Mange akuttmottak mangler egen barneakuttfunksjon, og en svensk nasjonal undersøkelse viste at barn med hodeskade i stor grad vurderes av leger uten pediatrisk spesialitet [5]. Det trengs derfor en tydelig lokal rutine for når observasjon skal gå over i CT, særlig ved mindre sykehus uten umiddelbar tilgang til barnemedisinsk kompetanse.

Validering og ytelse

PECARN-algoritmen er validert eksternt i flere uavhengige kohorter med samsvarende resultater.

I en fransk prospektiv multisenterstudie ved tre akuttmottak ble 1 499 barn under 16 år med GCS 14-15 inkludert. ciTBI forekom hos 9 barn (0,6 %). PECARN klassifiserte ingen av disse som svært lav risiko. Sensitiviteten var 100 % (95 % KI 66,4-100), spesifisiteten 69,9 % (95 % KI 67,5-72,2) og NPV 100 % (95 % KI 99,7-100). CT ble brukt hos 5,1 % av pasientene [2].

I en stor australasisk kohort (APHIRST) på 20 137 barn ved ti sykehus i Australia og New Zealand ble PECARN validert sammen med andre beslutningsregler. PECARN var anvendbar på 75,3 % av kohorten og presterte likt med den skandinaviske SNC-retningslinjen når det gjelder sensitivitet for ciTBI og nevrokirurgi [3].

En koreansk retrospektiv studie på 251 barn i alderen 0-5 år fant derimot lavere sensitivitet (80 %) for PECARN, fordi tre barn med intrakraniell patologi ble feilklassifisert som lav risiko. Studien var liten og avgrenset til barn ≤ 5 år, og resultatet har brede konfidensintervaller. CATCH2-regelen presterte numerisk bedre i denne kohorten, men forskjellen var ikke statistisk signifikant [4].

Samlet viser de større eksterne valideringene en konsekvent høy NPV, og at ingen pasient som trengte nevrokirurgi ble oversett. Spesifisiteten er moderat, noe som betyr at en andel av pasientene med intermediær risiko gjennomgår CT eller observasjon uten å ha en ciTBI.

Begrensninger

Algoritmen gjelder bare stumpt hodetraume med GCS 14-15 innen 24 timer etter skaden. Den er ikke validert for penetrerende traume, for barn med GCS < 14 eller for pasienter som kommer senere enn 24 timer etter skaden. Barn med blødningsforstyrrelse eller tidligere nevrologisk sykdom ble ekskludert fra utledningskohorten, og algoritmen skal brukes med forsiktighet hos disse.

En alvorlig skademekanisme (fall fra mer enn 3 meters høyde, fotgjenger eller syklist påkjørt av motorkjøretøy, eller å bli kastet ut av et kjøretøy i bevegelse) er en av prediktorene og kan i seg selv begrunne CT uavhengig av øvrige funn. Klinisk vurdering skal aldri erstattes av algoritmen. Hos en pasient som ikke oppfyller noen prediktorer, men som har en anamnese eller et funn som gir klinisk uro, bør man ikke avstå fra CT bare fordi algoritmen angir svært lav risiko.

Høyrisikokriteriene er binære og robuste, men intermediærgruppen er bred og rommer pasienter med svært ulik absolutt risiko. Flere prediktorer samtidig øker risikoen betydelig, og lokale rutiner bør definere når intermediærgruppen skal føre til CT snarere enn observasjon.

Algoritmen svarer heller ikke på spørsmålet om påført hodeskade. Ved mistanke om vold eller omsorgssvikt, for eksempel et hematom hos et spedbarn uten troverdig skadehistorie eller en forklaring som ikke passer med funnene, gjelder egne vurderinger og meldeplikt, og en klassifisering som svært lav risiko kan ikke brukes til å avslutte utredningen.

Skandinaviske retningslinjer og lokal praksis

Den skandinaviske nevrotraumekomiteen (SNC) publiserte i 2016 en retningslinje for håndtering av minimal, mild og moderat hjerneskade hos barn, laget for å passe nordisk helsetjenestestruktur. SNC-retningslinjen har i en australasisk ekstern validering vist sammenlignbar ytelse med PECARN når det gjelder sensitivitet for ciTBI (97,8 %) og nevrokirurgi (100 %), med noe høyere spesifisitet [3].

En svensk nasjonal tverrsnittsundersøkelse i 2020-2021 viste at 76 % av landets akuttmottak hadde en etablert lokal retningslinje for barn med traumatisk hjerneskade, og at SNC-retningslinjen var den vanligste (brukt ved 55 % av sykehusene). PECARN ble brukt lokalt som modifikasjon eller i kombinasjon med andre retningslinjer. Undersøkelsen viste også at barn med hodetraume i Sverige i stor grad vurderes av ikke-spesialister (84 %) og innen ikke-pediatriske spesialiteter (75 %), noe som taler for at en strukturert beslutningsregel er særlig verdifull i en slik organisering [5].

Kilder

1. Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS m.fl. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009;374(9696):1160-70. PMID: 19758692
2. Lorton F, Poullaouec C, Legallais E m.fl. Validation of the PECARN clinical decision rule for children with minor head trauma: a French multicenter prospective study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016;24:98. PMID: 27488722
3. Undén J, Dalziel SR, Borland ML m.fl. External validation of the Scandinavian guidelines for management of minimal, mild and moderate head injuries in children. BMC Med 2018;16:176. PMID: 30309392
4. Kwon BS, Song HJ, Lee JH. External validation and comparison of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network and Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury 2 clinical decision rules in children with minor blunt head trauma. Clin Exp Emerg Med 2021;8(3):182-191. PMID: 34649406
5. Wickbom F, Persson L, Olivecrona Z m.fl. Management of paediatric traumatic brain injury in Sweden: a national cross-sectional survey. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2022;30:35. PMID: 35551626