Patient Activity Scale (PAS) for RA

Klinisk bakgrunn

Ved revmatoid artritt (RA) er målrettet behandling (treat-to-target) standard, og det krever et strukturert mål på sykdomsaktivitet som kan følges over tid. De mest brukte sammensatte indeksene, DAS28 og SDAI, bygger på leddundersøkelse og laboratorieverdier. Det forutsetter et fysisk poliklinisk besøk, en opplært vurderer og tilgang til hurtige prøvesvar. I mange kliniske sammenhenger er dette ikke mulig ved hvert besøk: telemedisinske kontakter, oppfølging mellom besøk og pasienter som bor langt fra poliklinikken skaper behov for et mål som pasienten kan besvare selvstendig.

Patient Activity Scale (PAS) dekker dette behovet. Det er et sammensatt, helt pasientrapportert mål som kombinerer funksjon, smerte og global egenvurdering til én enkelt skår på en skala fra 0 til 10. American College of Rheumatology (ACR) anbefaler PAS som ett av seks mål på sykdomsaktivitet ved RA i klinisk praksis, med begrunnelsen at det er et korrekt uttrykk for sykdomsaktivitet, følsomt for endring og gjennomførbart i klinisk hverdag [2].

Beregning av Patient Activity Scale

PAS beregnes ut fra tre pasientrapporterte variabler:

$$\text{PAS} = \frac{\text{HAQ} \times 3{,}33 + \text{VAS}$${\text{smerte}} + \text{VAS}{\text{global}}}{3}

der HAQ funksjonsindeks (0 til 3) vektes med faktoren 3,33 for å strekkes ut til en skala på 0 til 10, VAS for smerte (0 til 10) og pasientens globale vurdering (0 til 10) legges til, og summen deles på 3. Resultatet er en kontinuerlig skår fra 0 til 10, der høyere verdi indikerer høyere sykdomsaktivitet.

PAS ble utledet fra National Data Bank for Rheumatic Diseases av Wolfe, Michaud og Pincus [1]. Kohorten omfattet 9 078 pasienter med RA som fylte ut detaljerte spørreskjemaer, inkludert mål på livskvalitet uttrykt som nyttevekter (utility-verdier). Flere kandidatskalaer ble evaluert mot to eksterne kriterier: evne til å forutsi dødelighet og evne til å forutsi forskrivning av anti-TNF-behandling. Den sammensatte skalaen av HAQ, VAS for smerte og pasientens globale VAS presterte like godt som eller bedre enn lengre og mer komplekse skalaer. En variant, PAS-II, bruker HAQ-II (10 spørsmål) i stedet for original-HAQ (8 spørsmål med 41 delspørsmål), men er matematisk identisk i struktur [2].

En nært beslektet skala, RAPID3, er matematisk identisk med PAS, men bruker Multidimensional HAQ (MDHAQ) som funksjonsmål i stedet for original-HAQ [2,3]. I praksis overlapper PAS, PAS-II og RAPID3 så mye at de ofte behandles som utbyttbare i litteraturen.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren bruker fire aktivitetsklasser:

Terskelen for lav sykdomsaktivitet (≤3,7) ligger nær pasientens akseptable symptomtilstand (Patient Acceptable Symptom State, PASS). I en norsk multisenterstudie av 1 496 pasienter med RA ble PASS-terskelen for PAS identifisert til 3,56, noe som innebærer at pasienter med PAS under denne verdien generelt opplever tilstanden sin som akseptabel [4]. Det er verdt å merke seg at PASS-terskelen for flere av de sammensatte indeksene (DAS28, SDAI, CDAI) falt i det moderate aktivitetsområdet, noe som illustrerer at pasientens og legens oppfatning av akseptabelt sykdomsnivå ikke alltid sammenfaller.

Validering og ytelse

I ACRs systematiske gjennomgang ble 63 mål på sykdomsaktivitet ved RA identifisert. Etter filtrering på psykometriske egenskaper, gjennomførbarhet og legevurdering ble seks mål valgt ut: CDAI, DAS28, PAS, PAS-II, RAPID3 og SDAI [2]. PAS ble inkludert med begrunnelsen at det skiller mellom lav, moderat og høy sykdomsaktivitet, har definerte remisjonskriterier og er gjennomførbart i klinisk praksis.

I en italiensk multisenterstudie ble ti mål, inkludert PAS, sammenlignet hos 246 pasienter med RA som hadde moderat (29,3 prosent) eller høy (70,7 prosent) sykdomsaktivitet ifølge SDAI [3]. Alle indeksene korrelerte signifikant med hverandre (p < 0,0001). Da evnen til å skille mellom pasienter med og uten akseptabel symptomtilstand (PASS) ble testet med ROC-analyse, presterte CDAI best blant de sammensatte indeksene (AUC 0,962) og RAID best blant de pasientrapporterte målene (AUC 0,879). PAS presterte dårligere enn RAID, men innenfor samme størrelsesorden som øvrige PROM. Studien er begrenset av at alle pasientene hadde minst moderat aktivitet, slik at skalaen ikke ble testet for å skille i det lave aktivitetsspekteret.

ACR bemerket i sine anbefalinger at de enkelte komponentene i PAS (HAQ, VAS for smerte, global VAS) er godt validert og følsomme for endring, men at den sammensatte skårens egne psykometriske egenskaper er mindre godt studert [2]. Videre mangler det direkte studier av hvordan PAS forholder seg til langsiktig leddødeleggelse. Samtidig påpekes det at pasientrapporterte mål i flere studier forutsier langsiktige utfall bedre enn leddtelling og akuttfasereaktanter, noe som tyder på at PAS fanger opp klinisk relevant informasjon som ikke dekkes av tradisjonelle indekser.

Begrensninger

PAS inneholder ingen leddundersøkelse og ingen laboratorieverdier. Det gjenspeiler pasientens opplevelse av sykdommen, ikke objektiv inflammasjon. Dette er en styrke når det gjelder å fange opp funksjon og smerte som er relevant for pasienten, men en svakhet når det gjelder å oppdage subklinisk synovitt. Pasienter med høy PAS-skår kan ha aktiv artritt, men kan også ha fibromyalgi, depresjon eller annen smerte som driver skåren opp uten å gjenspeile RA-aktivitet. Omvendt kan pasienter med lav PAS ha objektiv synovitt som pasienten ikke opplever.

Original-HAQ, som PAS bygger på, omfatter 41 spørsmål og tar lengre tid å fylle ut enn HAQ-II (10 spørsmål) eller MDHAQ (10 spørsmål) som brukes i henholdsvis PAS-II og RAPID3. I klinisk praksis er PAS-II og RAPID3 derfor ofte mer praktiske, og ACR anbefaler alle tre som likeverdige alternativer [2].

PAS ble utledet i en stor amerikansk kohort med etablert RA [1]. Validering ved tidlig RA og i populasjoner utenfor USA er begrenset. Den italienske sammenlignende studien inkluderte bare pasienter med moderat til høy aktivitet, slik at ytelsen i spekteret med lav aktivitet og remisjon er dårligere belyst [3].

En spesifikk feil er å bruke PAS som eneste grunnlag for opptrapping av behandlingen uten å vurdere differensialdiagnoser til høy skår. En pasient med PAS 8,5 kan ha aktiv RA som krever intensivert behandling, men kan også ha en smerteforsterkende komorbiditet der et annet tiltak er mer hensiktsmessig. PAS bør tolkes sammen med det kliniske bildet, og ved tvil suppleres med leddundersøkelse og inflammasjonsmarkører.

Svensk kontekst

Svensk revmatologisk praksis følger i hovedsak internasjonale retningslinjer med treat-to-target og strukturert oppfølging av sykdomsaktivitet. DAS28 er den dominerende indeksen ved svenske RA-poliklinikker, og SDAI/CDAI brukes i økende grad. PAS og RAPID3 brukes sjeldnere i rutinen, men har en naturlig plass ved telemedisinske kontakter og oppfølging mellom besøk, særlig i spredtbygde strøk. ACRs retningslinjer for telehelse fra 2021 slår fast at PAS-II og RAPID3 krever minimal tilpasning for bruk på avstand, i motsetning til indekser som forutsetter leddtelling [5]. Dette gjør PAS særlig relevant i svensk helsetjeneste der fjernkontakter har blitt en etablert del av oppfølgingen.

Kilder

1. Wolfe F, Michaud K, Pincus T. A composite disease activity scale for clinical practice, observational studies, and clinical trials: the patient activity scale (PAS/PAS-II). J Rheumatol 2005;32(12):2410-5. PMID: 16331773
2. Anderson J, Caplan L, Yazdany J m.fl. Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care Res 2012;64(5):640-647. PMID: 22473918
3. Salaffi F, Di Carlo M, Farah S m.fl. Rheumatoid Arthritis disease activity assessment in routine care: performance of the most widely used composite disease activity indices and patient-reported outcome measures. Acta Bio Medica 2021;92(4):e2021238. PMID: 34487094
4. Heiberg T, Kvien TK, Mowinckel P m.fl. Identification of disease activity and health status cut-off points for the symptom state acceptable to patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67(7):967-971. PMID: 17965118
5. England BR, Barber CEH, Bergman M m.fl. Adaptation of American College of Rheumatology Rheumatoid Arthritis Disease Activity and Functional Status Measures for Telehealth Visits. Arthritis Care Res 2021;73(12):1809-1814. PMID: 32813284