Paradise-kriterier for tonsillektomi hos barn

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om tonsillektomi hos barn med tilbakevendende halsinfeksjon er vanskelig av to grunner. For det første har sykdommen en høy grad av spontan bedring: også barn som oppfyller strenge frekvenskriterier blir ofte bedre uten kirurgi, noe som gjør det vanskelig å vite om en reduksjon i antall episoder etter operasjon skyldes inngrepet eller naturlig forløp. For det andre medfører tonsillektomi ikke ubetydelige risikoer i form av postoperativ blødning, smerte og anestesirisiko. Et instrument som definerer hvilke barn som har så hyppige og godt dokumenterte episoder at nytten av kirurgi sannsynligvis oppveier risikoene, dekker derfor et konkret behov for å standardisere utvalget og unngå både over- og underbehandling.

Paradise-kriteriene skiller seg fra de fleste kliniske risikoskårer ved at de ikke er utledet fra en observasjonell risikomodell, men utgjør inklusjonskriteriene for de randomiserte studiene som faktisk har vist effekt av tonsillektomi. De definerer dermed evidensbasert egnethet for kirurgi snarere enn en sannsynlighetsskår med kontinuerlige risikoklasser.

Beregning av Paradise-kriteriene

Kriteriene har tre komponenter som alle må være oppfylt samtidig. Frekvensmønsteret velges som det høyeste pasienten oppfyller:

$$\text{Frekvens} = \begin{cases} 3 & \text{hvis } \geq 7 \text{ episoder siste år} \ 2 & \text{hvis } \geq 5 \text{ episoder/år, hvert av de siste 2 årene} \ 1 & \text{hvis } \geq 3 \text{ episoder/år, hvert av de siste 3 årene} \ 0 & \text{hvis ingen av de ovennevnte er oppfylt} \end{cases}$$

I tillegg kreves:

$$\text{Dokumentasjon} = 1 \text{ hvis hver telt episode hadde sår hals pluss minst ett dokumentert funn}$$

$$\text{Behandling} = 1 \text{ hvis hver bekreftet eller mistenkt streptokokkepisode ble behandlet med antibiotika}$$

De dokumenterte funnene som kvalifiserer en episode, er temperatur >38,3 °C (101 °F), cervikal lymfadenopati (ømme lymfeknuter eller >2 cm), belegg på tonsiller eller i svelget, eller positiv test for gruppe A-betahemolytiske streptokokker. Funnet skal være registrert av en lege på tidspunktet for episoden, ikke rekonstruert i etterkant ut fra foreldrenes hukommelse.

Kriteriene er bare oppfylt når frekvensmønster, dokumentasjon og behandling alle er oppfylt, det vil si når frekvensverdien er minst 1 og begge de binære komponentene er 1.

Utledningskohorten besto av 187 barn ved Children's Hospital of Pittsburgh, rekruttert tidlig på 1980-tallet til en parallell randomisert og ikke-randomisert studie [1]. Av disse ble 91 barn randomisert til henholdsvis kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling, og 96 ble fordelt etter foreldrenes preferanse. Inklusjonskriteriene var de som er beskrevet ovenfor. Utfallsmålet var antall og alvorlighetsgrad av episoder med halsinfeksjon i løpet av tre års oppfølging. I den randomiserte kohorten var insidensen av halsinfeksjon signifikant lavere i de kirurgiske gruppene de to første årene ($P \leq 0{,}05$), med konsekvent fordel for kirurgi også det tredje året, men oftest ikke signifikant [1].

En andre studie fra samme gruppe, publisert i 2002, inkluderte 328 barn med noe mindre strenge kriterier, omtalt som «moderat rammede» [2]. Av 2 174 henviste barn oppfylte 373 de senkede kriteriene. Også her ble barn randomisert til tonsillektomi, adenotonsillektomi eller kontroll. Den kirurgiske gruppen hadde signifikant lavere insidens av halsinfeksjon alle tre oppfølgingsårene, men forfatterne fant at nytten var beskjeden og ikke oppveide risiko, sykelighet og kostnad. De konkluderte med at verken deres senkede kriterier eller de da gjeldende offisielle retningslinjene var strenge nok for klinisk praksis [2].

Tolkning i praksis

Kalkulatoren gir et binært utfall: kriteriene er enten oppfylt eller ikke oppfylt. Det finnes ingen risikoklasser i tradisjonell forstand, siden instrumentet definerer en terskel for evidensbasert egnethet snarere enn en gradient.

AAO-HNS-retningslinjen fra 2019 gir en sterk anbefaling om avventende holdning ved færre enn 7 episoder siste år, færre enn 5 per år de siste 2 årene, eller færre enn 3 per år de siste 3 årene [3]. Samme retningslinje angir som et alternativ (alternativnivå) at klinikeren kan anbefale tonsillektomi for barn som oppfyller Paradise-frekvensen med full dokumentasjon, og som anbefaling at barn som ikke oppfyller kriteriene, skal vurderes for modifiserende faktorer [3].

Modifiserende faktorer som kan begrunne kirurgi selv når Paradise-kriteriene ikke er oppfylt, omfatter multippel antibiotikaallergi eller -intoleranse, PFAPA-syndrom (periodisk feber, aftøs stomatitt, faryngitt og adenitt), eller anamnese med mer enn én peritonsillær abscess [3].

Validering og ytelse

Siden Paradise-kriteriene er inklusjonskriterier fra RCT-er og ikke en prediksjonsmodell, finnes ikke de tradisjonelle målene for diskriminasjon (c-statistikk) og kalibrering. Det som kommer nærmest en ekstern validering, er den systematiske oversikten fra 2017 av Morad m.fl., som identifiserte sju studier av barn som hadde hatt tre eller flere infeksjoner de siste 1 til 3 årene [4]. Oversikten fant at tonsillektomi ga reduksjon i antall dager med sår hals, legekontakter, diagnostiserte gruppe A-streptokokkinfeksjoner og skolefravær det første postoperative året. Evidensstyrken ble vurdert som moderat for korttidseffekt på halsinfeksjoner, men utilstrekkelig for lengre tidsperspektiv. Fordelene vedvarte ikke over tid, og livskvaliteten skilte seg ikke markant mellom gruppene på noe tidspunkt [4].

Windfuhrs systematiske oversikt fra 2016, som stratifiserte indikasjoner etter evidensnivå, konstaterte at det mangler randomiserte studier med adekvat langtidsoppfølging for å klarlegge nytten av tonsillektomi ved tilbakevendende tonsillitt eller faryngitt, og at faktorer som alder, frekvens av spontan bedring og postoperativ livskvalitet må tas med ved sammenligning med antibiotikabehandling [5].

I Paradise-studien fra 1984 hadde 13 av 95 opererte barn (14 %) kirurgirelaterte komplikasjoner, alle håndterbare eller selvlimiterende [1]. I studien fra 2002 var tilsvarende tall 16 av 203 (7,9 %), med varierende type og alvorlighetsgrad [2].

Begrensninger

Kriteriene gjelder barn med tilbakevendende halsinfeksjon av tonsillær eller faryngeal type. De kan ikke brukes hos barn der det primære problemet er obstruktiv søvnforstyrrelse, der tonsillehypertrofi og søvnapné utgjør indikasjon uavhengig av infeksjonsfrekvens.

De viktigste begrensningene er:

Dokumentasjonskravet er strengt. Hver telt episode må være registrert av en lege på tidspunktet for episoden, med sår hals og minst ett objektivt funn. I klinisk praksis er dette ofte vanskelig å oppfylle i ettertid, særlig hvis episoder er håndtert ved ulike legekontorer eller per telefon uten legekonsultasjon. Episoder rapportert av foreldre uten legedokumentasjon kvalifiserer ikke.

Spontan bedring blir oversett. Også i Paradise-studien fra 1984 hadde mange barn i de ikke-kirurgiske gruppene færre enn tre episoder per år under oppfølgingen, og de fleste episodene var milde [1]. Det innebærer at også barn som oppfyller kriteriene, kan forventes å bli bedre uten kirurgi, noe som vanskeliggjør individuell prognose.

PFAPA og andre tilstander som etterligner. PFAPA-syndrom kan gi regelmessige febrile episoder med faryngitt og adenitt som ligner tilbakevendende streptokokktonsillitt, men har en annen underliggende tilstand og annen behandling. Windfuhrs oversikt påpekte at PFAPA er selvbegrensende og responderer godt på steroidbehandling hos en betydelig andel av barna [5]. Kriteriene kan feilaktig flagge slike barn som kandidater for tonsillektomi hvis PFAPA ikke vurderes spesielt.

Alder og utvikling. Kriteriene tar ikke hensyn til barnets alder, som påvirker både hyppigheten av spontan bedring og anestesirisikoen. Yngre barn har høyere perioperativ risiko, og AAO-HNS-retningslinjen anbefaler overvåking som innlagt pasient etter tonsillektomi for barn under 3 år [3].

Kirurgiske risikoer veies ikke inn. Kalkulatoren definerer bare om infeksjonsfrekvensen tilsvarer evidensbasert egnethet. Postoperativ blødningsrisiko, anestesikomplikasjoner og foreldrenes preferanser må vurderes separat.

Svensk kontekst

En sammenlignende studie fra 2022 basert på nasjonale kvalitetsregistre i Sverige, Norge og Danmark viser at indikasjonsmønsteret avviker markant mellom landene [6]. I Sverige utgjorde obstruksjon indikasjonen i 62,2 % av tonsilleoperasjonene, mens tilbakevendende tonsillitt bare sto for 16,7 %. I Norge og Danmark var tilbakevendende tonsillitt vanligere (henholdsvis 35,7 % og 39 %). Sverige skiller seg også kirurgisk ved at tonsillotomi med adenoidektomi dominerer ved obstruktive indikasjoner hos barn (72 %), mens tonsillektomi er vanligere i Norge og Danmark. Det innebærer at Paradise-kriteriene i svensk praksis oftest er aktuelle for en mindre andel av tonsilleoperasjonene, og at en lege som henviser for tilbakevendende infeksjon, bør sikre at dokumentasjonskravene er oppfylt før kirurgi vurderes, siden svensk praksis i større grad prioriterer obstruktive indikasjoner.

Kilder

1. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, m.fl. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med. 1984;310(11):674-683. PMID: 6700642
2. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, m.fl. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics. 2002;110(1 Pt 1):7-15. PMID: 12093941
3. Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, m.fl. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update), Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;160(2):187-205. PMID: 30921525
4. Morad A, Sathe NA, Francis DO, m.fl. Tonsillectomy Versus Watchful Waiting for Recurrent Throat Infection: A Systematic Review. Pediatrics. 2017;139(2):e20163490. PMID: 28096515
5. Windfuhr JP. Indications for tonsillectomy stratified by the level of evidence. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2016;15:Doc09. PMID: 28025609
6. Stalfors J, Ovesen T, Bertelsen JB, m.fl. Comparison of clinical practice of tonsil surgery from quality register data from Sweden and Norway and one clinic in Denmark. BMJ Open. 2022;12(4):e056551. PMID: 35477880