Pancreatic Fistula Risk Score

Klinisk bakgrunn

Klinisk relevant postoperativ pankreasfistel (CR-POPF, grad B og C ifølge International Study Group of Pancreatic Surgery) rammer omtrent 15 til 20 % av pasientene som gjennomgår pankreatikoduodenektomi, og er den vanligste årsaken til forlenget liggetid, intraabdominal sepsis og blødning etter pankreatektomi [7]. Risikoen varierer sterkt mellom pasienter, avhengig av kjertelens egenskaper og operasjonstekniske faktorer. Uten systematisk vurdering får lavrisikopasienter enten unødvendig mange dren og forlenget liggetid, eller høyrisikopasienter blir underovervåket med farlige konsekvenser.

Pancreatic Fistula Risk Score ble utviklet for å muliggjøre en strukturert risikovurdering under operasjonen, som kan styre valg av anastomosemetode, profylaktiske tiltak og postoperativ drenhåndtering [1]. Vurderingen er vanskelig å gjøre uten instrumentet, fordi den bygger på en kombinasjon av intraoperative funn (kjertelens konsistens, pankreasgangens diameter) og operasjonsdata (intraoperativt anslått blodtap) som først foreligger under selve inngrepet.

Beregning av Pancreatic Fistula Risk Score

$$\text{FRS} = G + P + D + B$$

Variablene er:

• $G$: kjertelens konsistens (hard/fast = 0, myk = 2)
• $P$: patologi (pankreasadenokarsinom eller kronisk pankreatitt = 0, ampullær/duodenal/cystisk/øycellepatologi = 1)
• $D$: pankreasgangens diameter ($\geq 5$ mm = 0, 4 mm = 1, 3 mm = 2, 2 mm = 3, $\leq 1$ mm = 4)
• $B$: intraoperativt anslått blodtap ($\leq 400$ mL = 0, 401-700 mL = 1, 701-1000 mL = 2, $> 1000$ mL = 3)

Totalt intervall: 0 til 10 poeng.

Skåren ble utledet av Callery m.fl. ved Beth Israel Deaconess Medical Center i Boston. Utledningsfasen omfattet 233 pasienter og den prospektive valideringsfasen 212 pasienter, alle operert med pankreatikoduodenektomi [1]. CR-POPF utviklet seg hos 13 % av pasientene i utledningskohorten. Pasienter med 0 poeng utviklet aldri CR-POPF, mens fistel oppsto hos alle pasienter med 9 eller 10 poeng [1]. Variablene ble valgt ut fra kjente risikofaktorer: myk kjertel, smal pankreasgang, ikke-pankreatisk patologi og stort blodtap.

Tolkning i praksis

I en internasjonal spørreundersøkelse blant 897 pankreaskirurger brukte 80 % drenamylase for å styre fjerning av dren, men bare 45 % fjernet dren tidlig basert på lave amylaseverdier [8]. Kirurgene identifiserte ubetydelig og høy risiko godt, men hadde vanskelig for å skille lav fra moderat risiko, som er nettopp det området der skåren gir mest støtte.

Validering og ytelse

FRS har gjennomgått flest eksterne valideringer av alle prediksjonsmodeller for POPF. En systematisk oversikt og metaanalyse (PARANOIA) identifiserte 34 publiserte risikomodeller, hvorav seks var eksternt validert [4]. FRS var validert i 19 studier, flere enn noen annen modell. Den samlede AUROC for FRS var 0,71, sammenlignbar med a-FRS (0,70) og ua-FRS (0,72) [4]. Heterogeniteten var imidlertid betydelig (I² 52 til 89 %), noe som gjenspeiler forskjeller i kohortenes sammensetning, operasjonsmetode og definisjon av POPF.

I en koreansk nasjonal kohort på 1 898 pankreatikoduodenektomier sank AUC til 0,61, lavere enn verdiene som er publisert i vestlige valideringer [3]. I en tysk enkeltsenterkohort på 358 pasienter var FRS signifikant assosiert med CR-POPF (p < 0,001), men insidensen av CR-POPF var 29 %, mer enn dobbelt så høy som i utledningskohorten [2]. I en koreansk enkeltsenterstudie på 1 771 pasienter var AUC 0,63 for original-FRS [5].

I en ekstern validering ved et kinesisk senter med 370 pasienter ble risikostratifiseringen bekreftet: CR-POPF oppsto hos 0 % i ubetydelig risiko, 9 % i lav, 22 % i moderat og 53 % i høy risiko [6]. AUC var 0,70 for FRS i samme kohort [6].

Begrensninger

Blodtap og kjertelens konsistens er ikke bekreftet som uavhengige prediktorer i flere eksterne valideringer. I en koreansk kohort på 1 771 pasienter var verken kjertelens konsistens (p = 0,53) eller intraoperativt anslått blodtap (p = 0,83) statistisk signifikant assosiert med CR-POPF [5]. Dette var hovedgrunnen til at Mungroop m.fl. utviklet a-FRS (Alternative Fistula Risk Score), en redusert modell basert på 2 850 pasienter fra 21 institusjoner i fire land, som bare inkluderer pankreasgangens diameter, kjertelens konsistens og BMI, og som utelater både blodtap og patologi [2]. Den oppdaterte varianten ua-FRS er videreutviklet til også å omfatte minimalt invasiv pankreatikoduodenektomi [4].

Lavere ytelse i asiatiske populasjoner er observert i flere studier. Koreanske pasienter har i gjennomsnitt lavere BMI og en annen fordeling av patologi enn vestlige kohorter, noe som sannsynligvis forklarer deler av forskjellen [3, 5]. En modell spesifikk for østlige kohorter er foreslått, men er ikke etablert [3].

Kun pankreatikoduodenektomi. FRS gjelder ikke for distal pankreatektomi, sentral pankreatektomi eller andre pankreasreseksjoner, der insidens og mønster av risikofaktorer er annerledes [7]. For distal pankreatektomi er det utviklet en egen skår (DISPAIR).

Intraoperativ vurdering kreves. FRS forutsetter at kjertelens konsistens vurderes intraoperativt og at blodtapet summeres ved operasjonens slutt, noe som gjør skåren uegnet til ren preoperativ planlegging. Patologidiagnosen kan noen ganger bare stilles foreløpig intraoperativt og kan bli revidert ved endelig histopatologisk undersøkelse.

Manglende konsensus om valg av modell. Av de 34 modellene som ble identifisert i PARANOIA-oversikten, var bare seks eksternt validert, og ingen viste overlegen ytelse [4]. Det finnes ingen internasjonal enighet om hvilken modell som bør brukes i klinisk praksis, noe som bidrar til at mange sentre bruker ulike skårer.

Definisjonen av POPF ble revidert av ISGPS i 2016, og grad A ble omdefinert til «biochemical leak» og regnes ikke lenger som en egentlig fistel [7]. FRS ble utledet med ISGPF-definisjonen fra 2005, men siden CR-POPF (grad B og C) er definert likt i begge systemene, påvirker revisjonen først og fremst rapporteringen av total insidens, ikke skårens evne til å predikere klinisk relevant fistel.

Kilder

1. Callery MP, Pratt WB, Kent TS, Chaikof EL, Vollmer CM Jr. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. J Am Coll Surg. 2013;216(1):1-14. PMID: 23122535
2. Adamu M, Plodeck V, Adam C m.fl. Predicting postoperative pancreatic fistula in pancreatic head resections: which score fits all? Langenbecks Arch Surg. 2022;407(1):175-188. PMID: 34370113
3. Kang JS, Park T, Han Y m.fl. Clinical validation of scoring systems of postoperative pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: applicability to Eastern cohorts? Hepatobiliary Surg Nutr. 2019;8(3):211-218. PMID: 31245401
4. PARANOIA Study Group, Pande R, Halle-Smith JM m.fl. External validation of postoperative pancreatic fistula prediction scores in pancreatoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford). 2022;24(3):287-298. PMID: 34810093
5. Ryu Y, Shin SH, Park DJ m.fl. Validation of original and alternative fistula risk scores in postoperative pancreatic fistula. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2019;26(8):354-359. PMID: 31125494
6. Lao M, Zhang X, Guo C m.fl. External validation of alternative fistula risk score (a-FRS) for predicting pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. HPB (Oxford). 2020;22(1):58-66. PMID: 31272847
7. Yang F, Windsor JA, Fu DL. Optimizing prediction models for pancreatic fistula after pancreatectomy: Current status and future perspectives. World J Gastroenterol. 2024;30(10):1329-1345. PMID: 38596504
8. McMillan MT, Malleo G, Bassi C m.fl. Pancreatic fistula risk for pancreatoduodenectomy: an international survey of surgeon perception. HPB (Oxford). 2017;19(6):515-524. PMID: 28202218