Klinisk bakgrunn
Barn som kommer til vurdering etter stumpt hodetraume, utgjør en stor andel av akuttkonsultasjonene ved pediatriske akuttmottak. De fleste har ingen klinisk betydningsfull hjerneskade, men en liten minoritet har intrakranielle skader som krever akutt intervensjon. CT caput er den pålitelige metoden for å utelukke slike skader, men medfører stråledose og risiko ved sedering hos små barn. Beslutningen om å skanne eller la være er derfor vanskelig: for hyppig bruk av CT utsetter mange barn for unødvendig stråling, mens for sjelden bruk risikerer å overse skader som krever behandling.
Palchaks (UC Davis) regel for pediatrisk hodetraume ble utviklet for å identifisere gruppen av barn der risikoen for klinisk betydningsfull hjerneskade er så lav at CT caput kan unnlates. Regelen er en eksklusjonsregel: den peker ut pasienter som kan slippe CT, ikke pasienter som trenger det.
Beregning av Palchaks regel
Regelen er ikke en poengskala, men en binær beslutningsregel. Fem kliniske variabler vurderes, og hvis ingen av dem foreligger, klassifiseres pasienten som lavrisiko. Hvis noen av dem foreligger, oppfyller pasienten ikke lavrisikokriteriet, og CT bør vurderes.
Variablene er:
| Variabel | Definisjon |
|---|---|
| Endret bevissthetsnivå | Avvik i mental status ved vurdering på akuttmottaket |
| Kliniske tegn på skallebrudd | Palpabelt brudd, tegn på basisfraktur eller annen klinisk mistanke |
| Oppkast i anamnesen | Oppkast etter traumet |
| Hematom i hodebunnen (særlig ved alder ≤2 år) | Hematom i hodebunnen, særlig relevant hos yngre barn |
| Hodepine | Pasientrapportert hodepine (gjelder barn som kan uttrykke dette) |
Lav risiko gjelder bare når alle fem variablene er fraværende.
Regelen ble utledet ved UC Davis Medical Center, et pediatrisk traumesenter i California, gjennom en prospektiv observasjonsstudie fra juli 1998 til september 2001 [1]. Til sammen 2043 barn under 18 år med stumpt hodetraume ble inkludert. Av disse gjennomgikk 1271 (62 %) CT caput. Hjerneskade på CT ble påvist hos 98 barn (7,7 %), og hjerneskade som krevde akutt intervensjon hos 105 barn (5,1 %). Utfallet «hjerneskade som krevde akutt intervensjon» ble definert som nevrokirurgisk inngrep, antiepileptisk medisinering i mer enn én uke, vedvarende nevrologiske utfall eller sykehusinnleggelse i minst to netter.
Tolkning i praksis
Regelen har bare to utfall:
| Kategori | Kriterium | Klinisk handling |
|---|---|---|
| Lav risiko | Alle fem variabler fraværende | CT kan som regel unnlates. Pasienten kan observeres og skrives ut med skriftlig informasjon, forutsatt at klinisk vurdering og anamnese støtter beslutningen. |
| Ikke lav risiko | Minst én variabel til stede | CT bør vurderes. Beslutningen påvirkes av antall og type variabler, skademekanisme, alder og foreldrenes beskrivelse av barnets tilstand. |
Regelen er konstruert for å ha svært høy sensitivitet på bekostning av spesifisitet. Det innebærer at mange barn uten hjerneskade likevel havner i gruppen «ikke lav risiko» og gjennomgår CT unødvendig. Dette er et bevisst valg: regelen skal ikke overse barn med skader som krever behandling.
Validering og ytelse
I utledningskohorten identifiserte regelen 97 av 98 barn (99 %, 95 % KI 94 til 100) med hjerneskade på CT og alle 105 barn (100 %, 95 % KI 97 til 100) med hjerneskade som krevde akutt intervensjon [1]. Av de 304 barna som gjennomgikk CT og manglet alle fem prediktorer, hadde bare 1 (0,3 %, 95 % KI 0 til 1,8) en hjerneskade på CT, og dette barnet ble utskrevet fra akuttmottaket uten komplikasjoner.
I en senere studie fra samme forskergruppe ble regelen sammenlignet med legens egen kliniske vurdering hos 1168 barn som gjennomgikk CT [2]. Regelen hadde en sensitivitet på 98,9 % (88 av 89) for hjerneskade på CT, mot 94,4 % (84 av 89) for klinisk vurdering. Spesifisiteten var lav: 26,7 % for regelen mot 30,5 % for klinisk vurdering. Bruk av regelen ville ha redusert antallet CT-undersøkelser med 24,7 %, men til prisen av at 1 barn med hjerneskade på CT ble oversett. Dette barnet ble likevel skrevet ut til hjemmet uten komplikasjoner. Studien utgjør en intern validering i en delvis overlappende populasjon og ikke en uavhengig ekstern validering.
Flere systematiske oversikter har gjennomgått pediatriske beslutningsregler ved hodetraume. Maguire m.fl. identifiserte åtte kliniske prediksjonsregler for barn og fant at ingen av dem var validert i en separat populasjon på tidspunktet for gjennomgangen [3]. En bredere systematisk oversikt av Pandor m.fl. som omfattet 93 originalartikler, konkluderte med at reglene for barn hadde høy sensitivitet og akseptabel spesifisitet i sine respektive utledningskohorter, men at valideringen utenfor disse var begrenset [4]. Oversikten anbefalte CHALICE-regelen som optimal for barn, ikke Palchaks regel.
Pickering m.fl. sammenlignet diagnostisk treffsikkerhet for flere regler og fant at PECARN-regelen var mest konsistent, med sensitivitet 98 % og spesifisitet 58 % [5]. PECARN-regelen, som ble publisert i 2009 og utledet fra en multisenterkohort på 42 412 barn ved 25 nordamerikanske akuttmottak, ble validert i separate populasjoner og viste negativ prediktiv verdi på 100 % for barn under 2 år og 99,95 % for barn på 2 år og eldre [6]. PECARN har siden i stor grad erstattet Palchaks regel i klinisk praksis og i retningslinjer.
Begrensninger
Regelen er ikke validert eksternt i en uavhengig populasjon i noen publisert studie av høyere kvalitet. Utledningskohorten kom fra ett enkelt pediatrisk traumesenter, noe som begrenser generaliserbarheten til andre helsetjenestemiljøer, særlig ikke-pediatriske akuttmottak der legene kan ha mindre erfaring med barn.
Regelen inkluderer ikke skademekanisme som variabel, i motsetning til PECARN og CHALICE. Høyenergimekanismer som fall fra stor høyde eller påkjørsel kan begrunne CT selv når de fem variablene er fraværende.
Hodepine som variabel er bare anvendelig hos barn som kan formidle dette, i praksis oftest barn fra omtrent 5 års alder. For yngre barn blir regelen dermed ufullstendig anvendelig, noe som er en svakhet som PECARN-regelen løser med aldersspesifikke algoritmer.
Regelen gjelder stumpt hodetraume og skal ikke brukes ved penetrerende hodeskader, mistanke om vold mot barn eller hos pasienter med GCS under 13. Ved mistanke om skallebrudd som ikke fanges opp av den kliniske undersøkelsen, eller ved koagulopati, bør regelen ikke brukes som begrunnelse for å la være å ta CT.
Kilder
- Palchak MJ m.fl. A decision rule for identifying children at low risk for brain injuries after blunt head trauma. Ann Emerg Med. 2003;42(4):492-506. PMID: 14520320
- Palchak MJ, Holmes JF, Kuppermann N. Clinician judgment versus a decision rule for identifying children at risk of traumatic brain injury on computed tomography after blunt head trauma. Pediatr Emerg Care. 2009;25(2):61-65. PMID: 19194349
- Maguire JL m.fl. Should a head-injured child receive a head CT scan? A systematic review of clinical prediction rules. Pediatrics. 2009;124(1):e145-e154. PMID: 19564261
- Pandor A m.fl. Diagnostic management strategies for adults and children with minor head injury: a systematic review and an economic evaluation. Health Technol Assess. 2011;15(27):1-202. PMID: 21806873
- Pickering A m.fl. Clinical decision rules for children with minor head injury: a systematic review. Arch Dis Child. 2011;96(5):414-421. PMID: 21310894
- Kuppermann N m.fl. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. 2009;374(9696):1160-1170. PMID: 19758692