Obesity Surgery Mortality Risk Score (OS-MRS)

Klinisk bakgrunn

Bariatrisk kirurgi er den mest effektive behandlingen ved alvorlig fedme, men inngrepene medfører en perioperativ mortalitet som i historiske materialer har variert mellom 0,1 og 2 prosent. Den enkelte pasientens risiko varierer betydelig med komorbiditet, kjønn, alder og grad av fedme, og et enkelt, preoperativt verktøy for å identifisere pasienter med forhøyet mortalitetsrisiko manglet før OS-MRS ble introdusert. Skåren tjener to beslutninger: å informere pasienten realistisk før samtykke og å veilede valg av kirurgisk teknikk og behov for preoperativ optimalisering. Instrumentet er utformet for mortalitet, ikke for morbiditet, og dette skillet er sentralt for hvordan det skal tolkes.

Beregning av Obesity Surgery Mortality Risk Score

OS-MRS bygger på fem preoperative variabler, hver verdt ett poeng:

$$\text{OS-MRS} = \mathbf{1}$${\text{BMI} \geq 50} + \mathbf{1}{\text{mannlig kjønn}} + \mathbf{1}{\text{hypertensjon}} + \mathbf{1}{\text{LE-risikofaktor}} + \mathbf{1}_{\text{alder} \geq 45}

der $\mathbf{1}_{\cdot}$ er en indikatorfunksjon som gir 1 hvis vilkåret er oppfylt og 0 ellers. «LE-risikofaktor» viser til kjent risikofaktor for lungeemboli: tidligere venøs tromboembolisme, innlagt vena cava-filter, hypoventilasjonssyndrom/obstruktiv søvnapné eller pulmonal hypertensjon.

Skåren sammenfattes i tre risikoklasser:

Utledningskohorten besto av 2075 konsekutive pasienter som gjennomgikk gastrisk bypass ved et amerikansk universitetssykehus mellom 1995 og 2004 [1]. Multivariat analyse identifiserte fire variabler som uavhengig korrelerte med 90-dagersmortalitet: BMI ≥50 (OR 3,60), mannlig kjønn (OR 2,80), hypertensjon (OR 2,78) og LE-risikofaktor (OR 2,62). Alder ≥45 var signifikant bare univariat (OR 1,64), men ble likevel inkludert med henvisning til andre studier. Poengtildelingen var vilkårlig: hver variabel fikk lik vekt uavhengig av oddsratio. Kohorten ble dominert av åpen kirurgi, og laparoskopisk teknikk var i perioden ennå ikke standard.

Tolkning i praksis

Klasse C utgjorde bare 3 prosent av pasientene i valideringskohortene, men sto for en uforholdsmessig stor andel av dødsfallene [2]. Det er denne lille gruppen instrumentet først og fremst er konstruert for å identifisere.

Skåren er et beslutningsstøtteverktøy for informert samtykke og planlegging, ikke en absolutt kontraindikasjon mot kirurgi. En høy klasse kan gi grunn til å gå gjennom modifiserbare risikofaktorer og drøfte saken i tverrfaglig team.

Validering og ytelse

Den opprinnelige multisentervalideringen omfattet 4431 pasienter fra fire amerikanske bariatriske sentre som ikke hadde deltatt i utledningsstudien [2]. Mortaliteten var 0,2 prosent i klasse A, 1,1 prosent i klasse B og 2,4 prosent i klasse C, med signifikant forskjell mellom klassene. En kanadisk validering på 2121 pasienter med 25 års oppfølging viste godt samsvar mellom forventet og observert mortalitet i klasse A og B, mens klasse C hadde lavere observert mortalitet (3 prosent) enn forventet (7,5 prosent), noe som kan gjenspeile forbedret kirurgisk teknikk over tid [3].

En uavhengig ekstern validering på 3817 pasienter operert i 2005 til 2007 innenfor ti amerikanske helsesystemer bekreftet den diskriminerende evnen: mortalitet 0,12 prosent i klasse A, 0,50 prosent i klasse B og 2,58 prosent i klasse C [4]. Høyrisikopasientene hadde 21,3 ganger høyere sannsynlighet for å dø innen 90 dager enn lavrisikopasientene. Totalt inntraff det imidlertid bare 16 dødsfall, slik at konfidensintervallene var brede.

En systematisk oversikt som samlet seks studier og 9382 pasienter fant en samlet mortalitet på 0,26 prosent i klasse A, 1,33 prosent i klasse B og 4,34 prosent i klasse C, med signifikant forskjell mellom alle tre klassene [5]. Oversikten konkluderte med at OS-MRS er det eneste validerte instrumentet for preoperativ stratifisering av mortalitetsrisiko ved gastrisk bypass.

Formell rapportering av c-statistikk eller kalibrering er ikke publisert for OS-MRS i noen av de tilgjengelige studiene. Instrumentet er bare vurdert ved sammenligning av observert mortalitet mellom klassene, ikke ved formell analyse av diskriminasjon eller kalibrering.

Begrensninger

Mortalitet, ikke morbiditet. OS-MRS er konstruert for å predikere dødelighet og har ingen dokumentert evne til å predikere perioperative komplikasjoner. I en polsk studie på 408 pasienter (233 sleeve-gastrektomi, 175 laparoskopisk gastrisk bypass) fant man ingen signifikant forskjell i OS-MRS mellom pasienter med og uten komplikasjoner (p = 0,091) og ingen korrelasjon med Clavien-Dindo-grad (p = 0,800) [6]. En spansk studie på 321 pasienter kom til samme konklusjon [7]. Forsøk på å bruke OS-MRS som prediktor for morbiditet er ikke støttet av evidens.

Utledet i åpen og tidlig laparoskopisk kirurgi. Kohorten ble operert fra 1995 til 2004, da laparoskopisk teknikk ennå ikke var etablert som standard. En sammenlignende studie av 2467 pasienter fant at den prediktive verdien skilte seg mellom åpen og laparoskopisk teknikk: hypertensjon var ikke prediktiv i noen av gruppene, og LE-risikofaktor var ikke prediktiv i multivariat analyse [8]. Alder var prediktiv ved åpen, men ikke ved laparoskopisk kirurgi. Bare BMI var konsekvent assosiert med mortalitet i begge teknikkene. Dette tyder på at instrumentets komponenter kan være mindre relevante i moderne laparoskopisk praksis.

Sleeve-gastrektomi. OS-MRS er utledet og validert utelukkende i kohorter med gastrisk bypass. Anvendbarheten ved sleeve-gastrektomi er mindre godt studert. En liten studie på 107 pasienter brukte OS-MRS til å velge prosedyre og ga pasienter i klasse C sleeve-gastrektomi i stedet for bypass, uten komplikasjoner i denne gruppen, men studien var for liten til å trekke sikre slutninger [9].

Lav absolutt mortalitet. I moderne kohorter er mortaliteten etter bariatrisk kirurgi svært lav, slik at selv en god risikostratifisering identifiserer få hendelser. Dette begrenser instrumentets kliniske nytte for individuell beslutningstaking og gjør det mer relevant for populasjonsbasert sammenligning og informert samtykke.

Statisk vurdering. Skåren fanger opp et snevert sett av risikofaktorer og tar ikke hensyn til funksjonell kapasitet, hjertefunksjon, leversteatose eller andre variabler som påvirker perioperativ risiko. Den bør suppleres med klinisk vurdering, ikke erstatte den.

Kilder

1. DeMaria EJ, Portenier D, Wolfe L. Obesity surgery mortality risk score: proposal for a clinically useful score to predict mortality risk in patients undergoing gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2007;3(2):134-40. PMID: 17386394
2. DeMaria EJ, Murr M, Byrne TK m.fl. Validation of the obesity surgery mortality risk score in a multicenter study proves it stratifies mortality risk in patients undergoing gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg. 2007;246(4):578-82. PMID: 17893494
3. Efthimiou E, Court O, Sampalis J m.fl. Validation of Obesity Surgery Mortality Risk Score in patients undergoing gastric bypass in a Canadian center. Surg Obes Relat Dis. 2009;5(6):643-7. PMID: 19837010
4. Arterburn D, Johnson ES, Butler MG m.fl. Predicting 90-day mortality after bariatric surgery: an independent, external validation of the OS-MRS prognostic risk score. Surg Obes Relat Dis. 2014;10(5):774-9. PMID: 25282196
5. Thomas H, Agrawal S. Systematic review of obesity surgery mortality risk score, preoperative risk stratification in bariatric surgery. Obes Surg. 2012;22(7):1135-40. PMID: 22535443
6. Major P, Wysocki M, Pędziwiatr M m.fl. Can the Obesity Surgery Mortality Risk Score predict postoperative complications other than mortality? Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2016;11(4):247-252. PMID: 28194244
7. García-García ML, Martín-Lorenzo JG, Lirón-Ruiz R m.fl. Failure of the Obesity Surgery Mortality Risk Score (OS-MRS) to predict postoperative complications after bariatric surgery. A single-center series and systematic review. Obes Surg. 2017;27(6):1423-1429. PMID: 27975153
8. Brolin RE, Cody RP, Marcella SW. Differences in open versus laparoscopic gastric bypass mortality risk using the Obesity Surgery Mortality Risk Score (OS-MRS). Surg Obes Relat Dis. 2015;11(6):1201-6. PMID: 26048522
9. Orłowski M, Janik MR, Paśnik K m.fl. Usefulness of the Obesity Surgery Mortality Risk Score (OR-MRS) in choosing the laparoscopic bariatric procedure. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2015;10(2):233-6. PMID: 26240623