Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI)

Klinisk bakgrunn

Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI) ble utviklet for å løse et seleksjonsproblem i primærhelsetjenesten: masseundersøkelse av alle postmenopausale kvinner med DXA er ressurskrevende, men uten en seleksjonsmetode mangler legen beslutningsstøtte for hvilke kvinner som bør henvises. Instrumentet bygger på tre variabler som kan innhentes ved ett enkelt besøk uten laboratorieprøver eller frakturanamnese: alder, kroppsvekt og pågående østrogenbehandling. Formålet er å identifisere kvinner med forhøyet sannsynlighet for lav bentetthet med høy sensitivitet og dermed begrunne DXA, samtidig som antallet målinger hos kvinner med lav sannsynlighet reduseres.

Beregning av Osteoporosis Risk Assessment Instrument

$$\text{ORAI} = \text{alder}$${\text{poeng}} + \text{kroppsvekt}{\text{poeng}} + \text{østrogenbehandling}_{\text{poeng}}

Variablene poengsettes slik:

Terskel: ORAI ≥9 selekterer for måling av bentetthet.

Utledningskohorten besto av 1376 kognitivt friske kvinner ≥45 år fra Ontario-delen av Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos). Alle hadde gjennomgått DXA av lårhals og lumbalcolumna (L1-L4). Kvinner med allerede stilt osteoporosediagnose eller pågående benspesifikk medikasjon utover østrogen ble ekskludert. Kohorten ble delt i en utviklingsgruppe på 926 kvinner og en valideringsgruppe på 450. Utfallet var lav bentetthet, definert som T-skår ≤ -2,0 i lårhals eller lumbalcolumna [1].

I valideringsgruppen var sensitiviteten 93,3% (95% KI 86,3-97,0%) og spesifisiteten 46,4% (95% KI 41,0-51,8%) for lav bentetthet. For osteoporose (T-skår ≤ -2,5) var sensitiviteten 94,4% (95% KI 83,7-98,6%). Bruk av ORAI reduserte antallet DXA-målinger med 38,7% sammenlignet med screening av alle kvinner [1].

Tolkning i praksis

Terskelen er valgt for høy sensitivitet på bekostning av spesifisitet. Flertallet av kvinnene som henvises, vil dermed ha normal bentetthet, men færre med faktisk lav bentetthet blir oversett. Instrumentet er ment å utelukke lav bentetthet, ikke å bekrefte den. En høy skår begrunner altså DXA, men det er DXA som stiller diagnosen.

Validering og ytelse

Flere eksterne valideringer har vist svakere ytelse enn utledningskohorten.

I en etnisk blandet amerikansk primærhelsekohort på 226 postmenopausale kvinner (hvorav 203 gjennomførte DXA) sank ORAIs sensitivitet til 68% (95% KI 49-88%) med en spesifisitet på 66% (95% KI 59-73%). Blant afroamerikanske kvinner overså SCORE 70% av dem med osteoporose, og ORAI presterte ikke bedre i denne undergruppen. Forfatterne konkluderte med at begge instrumentenes lavere sensitivitet i denne populasjonen kan begrense deres kliniske nytteverdi i etnisk blandede populasjoner [2].

I en stor amerikansk kohort av 7779 kvinner ≥67 år (Study of Osteoporotic Fractures) var ORAI ikke bedre enn kroppsvekt alene for å identifisere lav bentetthet. OST, som bygger bare på alder og vekt, hadde høyest AUC (0,76; 95% KI 0,74-0,77), og kroppsvekt alene nådde AUC 0,73 (95% KI 0,72-0,75), som var minst like bra som ORAI og SCORE. Med de opprinnelige terskelverdiene hadde alle instrumentene sensitivitet ≥85% men spesifisitet ≤48%. Nye terskler satt for en negativ sannsynlighetskvote (likelihood ratio) på 0,1-0,2 utelukket færre enn en fjerdedel av kvinnene uten lav bentetthet, noe som innebærer at verktøyene var dårlig egnet til å utelukke lav bentetthet i denne aldersgruppen [3].

En systematisk oversikt identifiserte 48 risikovurderingsinstrumenter for osteoporotiske frakturer, hvorav 20 hadde gjennomgått ekstern validering. Enklere instrumenter som ORAI og OST presterte generelt like godt eller bedre enn mer komplekse verktøy som SCORE og FRAX, men ingen instrument presterte konsekvent bedre enn de øvrige. Ingen studie hadde vist at noe instrument bedret frakturutfall ved å styre valg av behandling [4].

En sammenlignende studie av 290 postmenopausale kvinner i alderen 50-64 år ved Mayo Clinic fant beskjeden diskriminering for alle testede instrumenter, inkludert ORAI, og ingen av verktøyene presterte tilfredsstillende i denne yngre aldersgruppen [5]. En iransk validering av ORAI, SCORE og OST hos 211 postmenopausale kvinner fant ingen signifikant forskjell i AUC mellom de tre instrumentene [6].

Begrensninger

ORAI gjelder postmenopausale kvinner og er ikke validert for menn eller premenopausale kvinner. Utledningskohorten ekskluderte kvinner med allerede stilt osteoporosediagnose eller pågående benspesifikk medikasjon: for disse pasientene er instrumentet ikke ment, og de skal håndteres ut fra den etablerte diagnosen og gjeldende behandlingsretningslinjer.

De tre variablene fanger bare en del av risikobildet. Tidligere frakturer, familiehistorie, røyking, alkoholbruk og kronisk kortisonbehandling inngår ikke. En kvinne med frakturanamnese, men lav ORAI-skår, kan likevel ha sterk indikasjon for DXA, og instrumentet må ikke brukes til å utsette målingen i slike tilfeller.

I etnisk blandede populasjoner har sensitiviteten sunket markant sammenlignet med utledningskohorten [2]. Hos kvinner ≥67 år mister ORAI sin fordel framfor kroppsvekt alene som seleksjonskriterium [3], og hos yngre postmenopausale kvinner (50-64 år) har instrumentet beskjeden diskriminering [5]. Ved systematisk gjennomgang presterer ingen enkeltinstrument konsekvent bedre enn de øvrige [4], og ORAI er dermed ett blant flere likeverdige alternativer snarere enn et overlegent valg.

Kilder

1. Cadarette SM m.fl. Development and validation of the Osteoporosis Risk Assessment Instrument to facilitate selection of women for bone densitometry. CMAJ 2000;162(9):1289-94. PMID: 10813010
2. Cass AR m.fl. Osteoporosis risk assessment and ethnicity: validation and comparison of 2 clinical risk stratification instruments. J Gen Intern Med 2006;21(6):630-5. PMID: 16808748
3. Gourlay ML m.fl. Clinical performance of osteoporosis risk assessment tools in women aged 67 years and older. Osteoporos Int 2008;19(8):1175-83. PMID: 18219434
4. Rubin KH m.fl. Risk assessment tools to identify women with increased risk of osteoporotic fracture: complexity or simplicity? A systematic review. J Bone Miner Res 2013;28(8):1701-17. PMID: 23592255
5. Pecina JL m.fl. Comparison of Clinical Risk Tools for Predicting Osteoporosis in Women Ages 50-64. J Am Board Fam Med 2016;29(2):233-9. PMID: 26957380
6. Ahmadzadeh A m.fl. Comparison of three different osteoporosis risk assessment tools: ORAI, SCORE and OST. Med J Islam Repub Iran 2014;28:94. PMID: 25664295