NEXUS Chest, beslutningsinstrument for butt thoraxskade

Klinisk bakgrunn

Røntgen thorax er den vanligste radiologiske undersøkelsen ved stumpt traume og utføres nærmest refleksmessig uavhengig av kliniske tegn til skade. Når konvensjonell røntgen er normal, diagnostiserer påfølgende CT thorax bare én betydningsfull skade per omtrent 67 undersøkelser, til en pris av betydelig stråleeksponering i en forholdsvis ung pasientpopulasjon [2]. NEXUS Chest ble utviklet for å identifisere den andelen pasienter der risikoen for thoraxskade er så lav at bildediagnostikk kan unnlates uten at pasienten løper risiko for en alvorlig oversett skade. Instrumentet er konstruert som et utelukkelsesverktøy: det identifiserer pålitelig pasienter med svært lav risiko, men har lav spesifisitet og skal ikke brukes til å hevde at skade foreligger.

NEXUS Chest inngår i en familie av tre beslutningsinstrumenter fra samme forskningsgruppe. I tillegg til NEXUS Chest for konvensjonell røntgen finnes NEXUS Chest CT-All og NEXUS Chest CT-Major, som veileder beslutningen om CT thorax etter gjennomført konvensjonell røntgen [2]. Kalkulatoren her gjelder NEXUS Chest for innledende bildediagnostikk av thorax.

Beregning av NEXUS Chest

NEXUS Chest består av sju kliniske kriterier, alle vurdert gjennom sykehistorie og fysisk undersøkelse før resultatet av bildediagnostikken er kjent:

1. Alder > 60 år
2. Rask retardasjonsmekanisme (fall > 6 m / MVC > 65 km/t)
3. Brystsmerter
4. Beruselse/intoksikasjon
5. Nedsatt våkenhet eller bevissthetsnivå
6. Distraherende smertefull skade
7. Ømhet over brystveggen ved palpasjon

Regelen er binær:

$$\text{Unnlat bildediagnostikk} \iff \sum_{i=1}^{7} c_i = 0, \quad c_i \in {0, 1}$$

der hver $c_i$ angir fravær (0) eller forekomst (1) av kriterium $i$. Bildediagnostikk kan bare unnlates dersom alle sju kriterier er fraværende. Ved ett eneste oppfylt kriterium er bildediagnostikk indisert.

Kriteriene ble utledet med rekursiv partisjonering fra en pilotkohort på 2 628 pasienter ved tre amerikanske traumesentre og validert prospektivt i en separat kohort på 9 905 pasienter ved ni amerikanske Level I-traumesentre mellom desember 2009 og januar 2012 [1]. Inklusjonskriterier var alder over 14 år, stumpt traume innen seks timer før ankomst og at bildediagnostikk av thorax var rekvirert som del av traumeutredningen [1]. Utfallet ble definert som thorakal skade synlig på bildediagnostikk av thorax (pneumotoraks, hemotoraks, aorta- eller karskade, to eller flere ribbeinsbrudd, diafragmaruptur, sternumbrudd, lungekontusjon eller -laserasjon), klassifisert av et ekspertpanel som klinisk betydningsfull (major) eller mindre betydningsfull (minor) [1].

Den raske retardasjonsmekanismen ble i originalstudiene definert som fall fra mer enn 20 fot (omtrent 6 m) eller motorkjøretøyulykke i mer enn 40 mph (omtrent 65 km/t), som tilsvarer terskelverdiene kalkulatoren bruker [1].

Tolkning i praksis

NEXUS Chest har bare to utfall:

Instrumentet er en enveisregel: det kan utelukke skade med høy sikkerhet, men kan ikke bekrefte skade. Den lave spesifisiteten, omtrent 13 %, innebærer at de fleste pasientene likevel gjennomgår bildediagnostikk [1]. Den kliniske gevinsten ligger i minoriteten, omtrent hver åttende pasient, som kan slippe røntgen.

Validering og ytelse

I valideringskohorten (9 905 pasienter) hadde NEXUS Chest en sensitivitet på 99,0 % (95 % KI 98,2 til 99,4) for all thorakal skade og 99,7 % (95 % KI 98,2 til 100,0) for betydningsfull skade [1]. Spesifisiteten var 13,3 % (95 % KI 12,6 til 14,0) og negativ prediktiv verdi for betydningsfull skade 99,9 % (95 % KI 99,4 til 100,0) [1]. Av 363 pasienter med betydningsfull skade ble bare én pasient oversett i NEXUS Chest CT-valideringskohorten: en 80 år gammel mann som falt i en trapp og fikk en isolert pneumotoraks som ble behandlet med dren [2]. Alle falskt negative pasienter overlevde til utskrivning [2].

Alle tre NEXUS Chest-instrumentene identifiserte samtlige 38 pasienter med aorta- eller store karskader i kohortene, tilsvarende en sensitivitet på 100 % (95 % KI 90,8 til 100) [1]. Dette var et forhåndsbestemt krav: en oversett aortaskade ville gjort instrumentet uakseptabelt uansett øvrig ytelse [1].

En systematisk oversikt og metaanalyse av NEXUS Chest-røntgenregelen er publisert og inkluderte fem studier med til sammen drøyt 23 000 pasienter [3]. Mønsteret fra de opprinnelige kohortene ble bekreftet: svært høy sensitivitet, men lav spesifisitet [3]. En ekstern validering i en iransk kohort på 3 118 pasienter viste tilsvarende sensitivitet, men høyere spesifisitet, noe som muligens gjenspeiler forskjeller i skadepanorama og pasientseleksjon [4]. Denne studien sammenlignet også NEXUS Chest med TIRC (Thoracic Injury Rule out Criteria), som hadde signifikant høyere spesifisitet ved uendret sensitivitet [4].

Begrensninger

NEXUS Chest gjelder bare for våkne, ikke-intubierte, hemodynamisk stabile pasienter med stumpt traume [1]. Det er ikke validert for barn under 15 år, for penetrerende traume eller for pasienter som trenger umiddelbar intubasjon eller akutt kirurgi.

Den lave spesifisiteten er instrumentets viktigste svakhet. Bare omtrent 13 % av pasientene uten skade kan slippe bildediagnostikk, noe som begrenser den faktiske besparelsen i ressurser og stråling [1]. Flere kriterier er subjektive og kan variere mellom vurderere: «distraherende smertefull skade» og «beruselse/intoksikasjon» krever klinisk skjønn uten strenge definisjoner, selv om interobservatørreliabiliteten i studien var akseptabel, med kappa-verdier mellom 0,60 og 0,79 for disse kriteriene [2].

Alle studiene ble utført ved amerikanske Level I-traumesentre med tilgang til forskningspersonell hovedsakelig på dagtid, noe som kan ha påvirket både pasientseleksjon og kvaliteten på kriterievurderingen [1]. Generaliserbarheten til sykehus uten traumesenterfunksjon eller til traumesentre med annen pasientsammensetning er ikke prøvd.

Instrumentet skal styrke, ikke erstatte, klinisk vurdering. En pasient som ikke oppfyller noen kriterier, men der det kliniske bildet likevel vekker mistanke, bør likevel gjennomgå bildediagnostikk.

Kilder

1. Rodriguez RM m.fl. Selective chest imaging for blunt trauma patients: The national emergency X-ray utilization studies (NEXUS-chest algorithm). Am J Emerg Med 2017. PMID: 27838036
2. Rodriguez RM m.fl. Derivation and validation of two decision instruments for selective chest CT in blunt trauma: a multicenter prospective observational study (NEXUS Chest CT). PLoS Med 2015. PMID: 26440607
3. Ahmadzadeh K m.fl. Value of NEXUS chest rules in assessment of traumatic chest injuries; a systematic review and a meta-analysis. Am J Emerg Med 2023. PMID: 36584540
4. Safari S m.fl. Thoracic injury rule out criteria and NEXUS chest in predicting the risk of traumatic intra-thoracic injuries: A diagnostic accuracy study. Injury 2018. PMID: 29402426