Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002)

Klinisk bakgrunn

NRS-2002 ble laget for et bestemt klinisk problem: blant inneliggende pasienter å skille dem som har så lav ernæringsrisiko at ingen egen ernæringsplan er nødvendig, fra dem der ernæringsbehandling sannsynligvis påvirker utfallet. Beslutningen er vanskelig uten et strukturert verktøy, fordi underernæring er vanlig i sykehus, men ofte usynlig ved vanlig klinisk vurdering, og fordi pasientens behov styres like mye av alvorlighetsgraden av sykdommen som av aktuell vekt og aktuelt inntak.

Beregning av Nutrition Risk Screening 2002

NRS-2002 kombinerer tre komponenter til en skår fra 0 til 7:

$$\text{NRS-2002} = \text{nedsatt ernæringsstatus} + \text{alvorlighetsgrad av grunnsykdommen} + \text{alder}$$

der nedsatt ernæringsstatus vurderes i fire trinn (0 til 3) ut fra vekttap, BMI og aktuelt matinntak, alvorlighetsgraden av grunnsykdommen i fire trinn (0 til 3) ut fra hvor mye sykdommen øker det ernæringsmessige behovet, og alder gir 1 poeng dersom pasienten er 70 år eller eldre, ellers 0. En totalskår på 3 eller mer indikerer ernæringsrisiko og skal utløse en formell ernæringsplan.

Verktøyet innledes med en innledende screening med fire spørsmål (lav BMI, nylig vekttap, redusert inntak, alvorlig sykdom). Ett enkelt positivt svar utløser den fullstendige screeningen som er beskrevet her; er ingen av spørsmålene positive, trenger ikke den fullstendige NRS-2002 å gjennomføres.

Avledningsgrunnlaget var ikke en pasientkohort i tradisjonell forstand, men en systematisk gjennomgang av 128 publiserte randomiserte kontrollerte studier av ernæringsbehandling mot spontant inntak [1]. I hver studie ble pasientgruppen klassifisert med hensyn til ernæringsstatus og sykdommens alvorlighetsgrad, og studiens utfall ble registrert som positivt (effekt av ernæringsbehandling) eller fraværende. Av 75 studier der pasientene ble klassifisert som ernæringsmessig risikoutsatte, viste 43 positiv effekt av ernæringsbehandling, sammenlignet med 14 av 53 studier der pasientene ikke var risikoutsatte (P = 0,0006), tilsvarende en likelihood ratio på 1,7 (95 % KI 1,2 til 2,3) [1].

Tolkning i praksis

Terskelen ved 3 er sentral og hviler på avledningen: det var ved denne grensen at sammenhengen mellom ernæringsbehandling og klinisk effekt var statistisk sikret i den opprinnelige analysen av randomiserte studier [1]. Skåren skal ikke tolkes som et kontinuerlig mål på alvorlighetsgrad, men som en binær beslutningsstøtte der 3 er den eneste terskelen som har dokumentasjon i grunnvalideringen.

I praksis gjentas screeningen vanligvis ukentlig hos inneliggende pasienter som ikke nådde terskelen ved innkomst, fordi både inntaket og sykdommens alvorlighetsgrad kan endre seg raskt under et sykehusopphold. En positiv screening er dessuten ikke en diagnose: den skal følges av en fullstendig ernæringsvurdering, og diagnosen underernæring stilles etter egne kriterier, i dag oftest GLIM-kriteriene fra 2019, som kombinerer fenotypiske kriterier (vekttap, lav kroppsmasseindeks, redusert muskelmasse) med etiologiske kriterier (redusert inntak eller opptak, og sykdomsbyrde eller inflammasjon).

Validering og ytelse

NRS-2002 er validert eksternt i flere populasjoner og sykdomsgrupper.

I en sveitsisk sekundæranalyse av EFFORT-studien (2 028 medisinske inneliggende pasienter, med 31 % på 3 poeng, 38 % på 4 poeng og 31 % på minst 5 poeng) økte risikoen for 180-dagers mortalitet med 37 % per poeng (justert HR 1,37, 95 % KI 1,22 til 1,55), og liggetiden i sykehus med 0,6 dager per poeng [2]. Samme studie viste at risikoen var modifiserbar: i undergruppen som fikk strukturert ernæringsbehandling, var sammenhengen mellom NRS-2002 og 30-dagers mortalitet svekket (justert HR 1,12, 95 % KI 0,83 til 1,52) sammenlignet med kontrollgruppen (HR 1,33, 95 % KI 1,02 til 1,72) [2].

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2024, som inkluderte 60 valideringsstudier og poolet fire screeningverktøy mot SGA som referansestandard, rapporterte for NRS-2002 en sensitivitet på 0,76 (95 % KI 0,58 til 0,87) og en spesifisitet på 0,86 (95 % KI 0,76 til 0,93) [3]. I samme metaanalyse hadde MUST noe høyere sensitivitet (0,84, 95 % KI 0,73 til 0,91) ved tilsvarende spesifisitet, og MUST ble betegnet som det mest treffsikre verktøyet for inneliggende voksne [3].

En metaanalyse spesifikt for pasienter som gjennomgikk abdominalkirurgi (11 studier, 3 527 pasienter) viste at NRS-2002-positiv status var knyttet til en drøyt tredobling av postoperative komplikasjoner (poolet OR 3,13, 95 % KI 2,51 til 3,90), en 2,9 ganger økning av infeksiøse komplikasjoner (OR 2,88, 95 % KI 1,7 til 4,9) og en 3,6 ganger økning av mortalitet (OR 3,61, 95 % KI 1,38 til 9,47) [4]. Sykehusoppholdet ble forlenget med gjennomsnittlig 5,6 dager (95 % KI 4,21 til 6,95) i risikogruppen [4].

I en prospektiv kohort med 1 193 pasienter som gjennomgikk hjertekirurgi med bypass, predikerte NRS-2002 postoperative komplikasjoner (OR 1,8, 95 % KI 1,2 til 2,9) og intensivopphold over 2 dager (OR 2,3, 95 % KI 1,5 til 3,7) i univariat analyse [5]. I multivariat analyse var imidlertid bare MUST og MNA uavhengige prediktorer, ikke NRS-2002, noe som tyder på at verktøyets diskriminerende evne er lavere i spesifikke kirurgiske populasjoner [5].

Begrensninger

NRS-2002 er utformet og validert for inneliggende sykehuspasienter og skal ikke brukes for polikliniske pasienter eller i primærhelsetjenesten. Verktøyet krever en vurdering av alvorlighetsgraden av grunnsykdommen, som er en delvis subjektiv vurdering der grensen mellom mild og moderat kan variere mellom dem som vurderer. Alderskomponenten gir 1 poeng til alle pasienter på 70 år eller eldre uansett ernæringsstatus, noe som kan føre til at eldre pasienter med normalt inntak og uendret vekt klassifiseres som risikopasienter bare på grunn av alder. I praksis kompenseres dette delvis av at underernæring er vanligere i høyere aldersgrupper.

NRS-2002 måler ernæringsrisiko, ikke underernæring. En positiv screening skal følges av en fullstendig ernæringsvurdering, ikke tolkes som diagnostikk. I den systematiske oversikten fra 2024 hadde NRS-2002 lavere sensitivitet enn MUST mot SGA som referanse (0,76 mot 0,84) [3], noe som innebærer at en andel pasienter med reell underernæring kan overses hvis NRS-2002 brukes som eneste verktøy.

Hos pasienter med ascites eller ødem kan vekt og BMI være misvisende, og komponenten for vekttap blir upålitelig. Ved alvorlig akutt sykdom der pasienten ikke kan gi opplysninger om inntak og vektendringer, må skåren baseres på tilgjengelige objektive data og klinisk vurdering, noe som senker påliteligheten.

En praktisk feilkilde er at skåren beregnes én gang ved innkomst og deretter betraktes som en fast egenskap ved pasienten. Både inntaket og sykdomskomponenten endrer seg under oppholdet, og en pasient som var under terskelen ved innkomst kan nå den etter noen dager med lavt inntak eller et komplisert forløp.

Kilder

1. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z; Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22(3):321-336. PMID: 12765673
2. Hersberger L, Bargetzi L, Bargetzi A m.fl. Nutritional risk screening (NRS 2002) is a strong and modifiable predictor risk score for short-term and long-term clinical outcomes: secondary analysis of a prospective randomised trial. Clin Nutr. 2020;39(9):2720-2729. PMID: 31882232
3. Cortés-Aguilar R, Malih N, Abbate M m.fl. Validity of nutrition screening tools for risk of malnutrition among hospitalized adult patients: A systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2024;43(5):1094-1116. PMID: 38582013
4. Sun Z, Kong XJ, Jing X m.fl. Nutritional Risk Screening 2002 as a Predictor of Postoperative Outcomes in Patients Undergoing Abdominal Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. PLoS One. 2015;10(7):e0132857. PMID: 26172830
5. Lomivorotov VV, Efremov SM, Boboshko VA m.fl. Prognostic value of nutritional screening tools for patients scheduled for cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013;16(5):612-618. PMID: 23360716