Modifisert Rankin-skala-9Q (mRS-9Q)

Klinisk bakgrunn

Modifisert Rankin-skala (mRS) er det mest brukte utfallsmålet for funksjon etter hjerneslag, men svakheten har lenge vært variasjon mellom vurderere. Det tradisjonelle mRS-intervjuet er ustrukturert: vurdereren stiller spørsmål i fri rekkefølge og gjør en helhetsvurdering. Dette fører til at to vurderere kan sette ulike skår på samme pasient, særlig i grenselandet mellom grad 1 og 2 og mellom grad 2 og 3. I kliniske hjerneslagstudier, der mRS ofte er primært effektmål, kan denne variasjonen viske ut reelle behandlingseffekter.

mRS-9Q ble utviklet for å løse dette problemet. Ved å erstatte det frie intervjuet med ni strukturerte ja/nei-spørsmål og en hierarkisk beslutningslogikk reduseres avhengigheten av vurdererens erfaring og kliniske intuisjon. Det gjør det mulig for ikke-spesialister, forskningssykepleiere og til og med medisinstudenter å sette en pålitelig mRS-grad, både ved personlig oppmøte og per telefon. Det siste er særlig verdifullt fordi hjerneslagpasienter med uttalt funksjonsnedsettelse ofte har vanskelig for å reise til oppfølgingskonsultasjoner.

Beregning av mRS-9Q

mRS-9Q består av ni ja/nei-spørsmål som dekker et hierarki av funksjon, fra tilstedeværelse av symptomer til fullstendig pleieavhengighet. Spørsmålene og deres poengbidrag er:

Den hierarkiske logikken sikrer at den høyeste gjeldende graden settes:

$$\text{mRS} = \begin{cases} 5 & \text{hvis } Q_9 = \text{Ja} \ 4 & \text{hvis } Q_7 = \text{Ja} \lor Q_8 = \text{Ja} \ 3 & \text{hvis } Q_5 = \text{Ja} \lor Q_6 = \text{Ja} \ 2 & \text{hvis } Q_2 = \text{Nei} \lor Q_3 = \text{Nei} \lor Q_4 = \text{Nei} \ 1 & \text{hvis } Q_1 = \text{Ja} \ 0 & \text{ellers} \end{cases}$$

Instrumentet bygger på det forenklede mRS-spørreskjemaet (smRSq) som ble utviklet av Bruno og medarbeidere. Den opprinnelige versjonen ble publisert i 2010 og testet på 50 poliklinisk behandlede hjerneslagpasienter [1]. En noe revidert versjon, som ligger nærmest mRS-9Q i utforming, ble publisert i 2011 og validert på 50 konsekutive hjerneslagpasienter gjennomsnittlig 4,8 måneder etter hjerneslaget [2]. Utledningskohorten besto av polikliniske hjerneslagpasienter vurdert av tre uavhengige vurderere fra en gruppe på ti, med ulik klinisk erfaring: overleger i hjerneslagbehandling, assistentleger i nevrologi, medisinstudenter og en hjerneslagkoordinator.

Tolkning i praksis

mRS-9Q gir en grad på den sekstrinns Rankin-skalaen (0 til 5). I klinisk hjerneslagarbeid er de to viktigste skillepunktene:

mRS 0 til 2 (funksjonelt uavhengig). Pasienten kan klare sine daglige aktiviteter uten hjelp, selv om enkelte symptomer eller begrensninger kan finnes (grad 1 og 2). Dette er det vanligste målet for «godt utfall» i hjerneslagstudier. En pasient som havner her, kan som regel følges opp i primærhelsetjenesten eller poliklinisk uten intensiv rehabiliteringsinnsats.

mRS 3 til 5 (funksjonelt avhengig). Pasienten trenger hjelp til daglige aktiviteter, i alvorligere tilfeller til gange og personlig pleie, eller er sengeliggende. Dette indikerer behov for fortsatt spesialisert rehabilitering, hjemmetjeneste eller døgnopphold. I studier er mRS 0 til 2 vs 3 til 5 det vanligste dikotome skillepunktet.

Validering og ytelse

Den reviderte smRSq viste utmerket reliabilitet mellom vurderere i utledningsstudien: samsvaret mellom to vurderere ved personlig oppmøte var 78 prosent (κ = 0,71; vektet κ = 0,86), og mellom personlig vurdering og telefonvurdering 82 prosent (κ = 0,76; vektet κ = 0,87) [2]. Administrasjonstiden var i gjennomsnitt 1,29 minutter. Skjemaet korrelerte moderat med livskvalitet målt med Short-Form-12v2, sterkere for den fysiske komponenten (r = -0,50) enn for den mentale (r = -0,36) [2].

Ekstern validering er gjennomført på flere språk og i ulike kontekster. En tysk validering av et strukturert telefonintervjuskjema, inspirert av Brunos smRSq, inkluderte 108 hjerneslagpasienter vurdert etter 3 måneder [3]. Samsvaret med personlig vurdering var 80,6 prosent (vektet κ = 0,82). For den klinisk sentrale dikotomiseringen mRS 0 til 2 vs 3 til 6 var κ = 0,97, det vil si nesten perfekt. En spansk validering av telefonversjonen hos 50 pasienter 3 måneder etter iskemisk hjerneslag viste reliabilitet mellom vurderere på κ = 0,810 og kriterievaliditet på κ = 0,759 [4].

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2025 inkluderte 46 studier og 8608 deltakere og fant at den samlede reliabiliteten mellom vurderere for mRS var betydelig (κ = 0,65; 95 prosent KI 0,58 til 0,71) [5]. Nye tilnærminger, inkludert strukturerte spørreskjemaer, presterte bedre enn standard mRS (κ = 0,55; 95 prosent KI 0,46 til 0,64). Samsvaret mellom personlig og telefonbasert administrasjon var betydelig (vektet κ = 0,80; 95 prosent KI 0,74 til 0,87) [5].

En annen systematisk oversikt fra 2025 identifiserte 13 valideringsstudier av strukturerte mRS-spørreskjemaer og fant vektet κ i intervallet 0,56 til 0,90, mens uvektet κ var lavere, 0,27 til 0,68 [6]. Avvik hadde en tendens til å oppstå ved skalaens ytterpunkter: pasienter med gode utfall (mRS ≤ 2) vurderte seg selv bedre på strukturerte skjemaer enn klinikere gjorde ved ustrukturert vurdering, mens pasienter med dårlige utfall (mRS ≥ 3) hadde en tendens til å vurdere seg dårligere [6].

Et interessant eksempel på nyere bruk er en studie fra 2024 der smRSq ble implementert som automatiserte tekstmeldinger til 250 hjerneslagpasienter ved omtrent 90 dager [7]. Blant dem som fullførte studien (142 av 250) var samsvaret med tradisjonelt intervju betydelig (kvadratisk vektet κ = 0,87; 95 prosent KI 0,83 til 0,89).

Begrensninger

mRS-9Q er utviklet og validert for voksne hjerneslagpasienter. Det mangler validering for andre nevrologiske tilstander der mRS av og til brukes ad hoc, for eksempel ved traumatisk hjerneskade eller multippel sklerose. Bruk utenfor hjerneslagpopulasjonen skjer på eget ansvar.

Instrumentet bygger på selvrapportering fra pasienten eller pårørende. Ved afasi eller kognitiv svikt som hindrer forståelsen av spørsmålene, kan skjemaet ikke administreres direkte til pasienten. I slike tilfeller kan pårørende svare, men validiteten av proxy-vurdering er mindre godt studert.

Den hierarkiske logikken innebærer at enkelte feilaktige svar kan flytte pasienten en hel grad. For eksempel: hvis en pasient svarer «Nei» på spørsmålet om å utføre det samme arbeidet, men for øvrig ikke har noen begrensninger, settes grad 2. Dette kan overdrive funksjonsnedsettelsen hvis arbeidsevnen er nedsatt av andre årsaker enn hjerneslag, for eksempel aldersrelatert artrose. Vurdereren bør derfor sette svarene i kontekst og ikke mekanisk overføre graden uten klinisk ettertanke.

Den systematiske oversikten fra 2025 viser at strukturerte skjemaer presterer dårligst ved skalaens ytterpunkter [6]. Pasienter med svært milde symptomer har en tendens til å skåre seg for godt, og pasienter med alvorlig funksjonsnedsettelse har en tendens til å skåre seg dårligere enn en kliniker ville gjort. Dette er verdt å ta hensyn til når mRS-9Q brukes til å dikotomisere utfall i studier.

Til slutt har de fleste valideringsstudier en skjevhet mot mildere tilfeller, fordi pasienter med alvorlig funksjonsnedsettelse oftere mangler ved oppfølging. Den tyske valideringen inkluderte ingen pasient med mRS 5 [3], og den opprinnelige kohorten var poliklinisk med relativt milde hjerneslagpasienter [2]. Ytelsen ved de alvorligste gradene er dermed dårligere belagt.

Kilder

1. Bruno A, Shah N, Lin C, m.fl. Improving modified Rankin Scale assessment with a simplified questionnaire. Stroke. 2010;41(5):1048-50. PMID: 20224060
2. Bruno A, Akinwuntan AE, Lin C, m.fl. Simplified modified Rankin Scale questionnaire: reproducibility over the telephone and validation with quality of life. Stroke. 2011;42(8):2276-9. PMID: 21680905
3. Milles LS, Pommeranz D, Chae WH, m.fl. Validation of a German-language modified Rankin Scale structured telephone interview at 3 months in a real-life stroke cohort. Neurol Res Pract. 2023;5(1):59. PMID: 38031129
4. Fernández Sanz A, Ruíz Serrano J, Tejada Meza H, m.fl. Validation of the Spanish-language version of the simplified modified Rankin Scale telephone questionnaire. Neurologia (Engl Ed). 2022;37(4):271-276. PMID: 35595403
5. Tvrda L, Mavromati K, Taylor-Rowan M, m.fl. Comparing the properties of traditional and novel approaches to the modified Rankin scale: Systematic review and meta-analysis. Eur Stroke J. 2025;10(2):362-370. PMID: 39474736
6. Nair S, Hurly J, Saylor D. Evaluating the strengths and limitations of structured modified Rankin scale validation studies: A systematic review. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2025;34(5):108242. PMID: 39922249
7. Abbasi MH, Yuan K, Kasner SE, m.fl. Text Message-Based Assessment of 90-Day Modified Rankin Scale After Stroke. J Am Heart Assoc. 2024;13(10):e033301. PMID: 38686866