Modifisert Mallampati-klassifikasjon

Klinisk bakgrunn

Uventede vansker ved endotrakeal intubasjon er en av de vanligste årsakene til alvorlige anestesirelaterte komplikasjoner. En rask vurdering av orofarynks ved sengekanten kan gi tidlig varsel om at direkte laryngoskopi kan bli vanskelig, slik at anestesilegen får mulighet til å forberede alternative luftveisteknikker i stedet for å oppdage problemet først når pasienten er i narkose. Modifisert Mallampati-klassifikasjon er den mest utbredte enkeltvurderingen til dette formålet, men verdien ligger først og fremst i at den inngår i en bredere luftveisvurdering, ikke i at den brukes isolert.

Beregning av modifisert Mallampati

Klassifikasjonen bygger på hvilke orofaryngeale strukturer som blir synlige når pasienten, sittende oppreist, åpner munnen maksimalt og strekker ut tungen uten å fonere. Systemet har fire grader:

$$\text{Klasse} = \begin{cases} I & \text{hvis bløt gane, uvula, tonsillebuer og tonsiller er helt synlige} \ II & \text{hvis bløt gane, uvula og tonsillebuer er synlige, tonsillene skjult av tungen} \ III & \text{hvis bare bløt gane og basis av uvula er synlige} \ IV & \text{hvis bløt gane ikke er synlig i det hele tatt} \end{cases}$$

Det er altså ikke en summert poengsum, men en ordinal klassifisering, der høyere klasse indikerer dårligere innsyn og dermed antatt vanskeligere laryngoskopi.

Det opprinnelige systemet ble beskrevet av Mallampati og medarbeidere i 1985 i en prospektiv studie av 210 pasienter [1]. Originalversjonen hadde tre klasser og bygde på preoperativt innsyn til de fauciale buene, bløt gane og basis av uvula, korrelert mot vanskelighetsgraden ved direkte laryngoskopi. Sammenhengen var statistisk signifikant (p < 0,001). Den modifiserte firegradige versjonen, som er den som brukes klinisk i dag og som kalkulatoren bygger på, utvider systemet med en fjerde klasse der bløt gane ikke er synlig i det hele tatt. Denne modifikasjonen tilskrives vanligvis Samsoon og Young (1987) og har blitt den dominerende varianten i klinisk praksis og i det store flertallet av valideringsstudiene.

Tolkning i praksis

Klasse I og II regnes allment som lav risiko for vanskelig intubasjon, mens klasse III og IV markerer økt risiko. Hensikten er likevel ikke at en enkelt klasse skal diktere valg av teknikk, men at den skal inngå i en helhetsvurdering sammen med munnåpning, nakkebevegelighet, tyromentalt avstand og pasientens sykehistorie.

En pasient som vurderes til klasse III eller IV, skal ikke automatisk få en annen anestesiteknikk, men det bør finnes en plan B som ikke er avhengig av direkte laryngoskopi med standardblad.

Utførelsen avgjør hvor mye vurderingen er verdt. Pasienten skal sitte oppreist med hodet i nøytral stilling, åpne munnen maksimalt og strekke tungen ut uten å si noe, og undersøkeren skal se inn i øyehøyde med pasienten. Fonasjon løfter ganen og tungebasis, og en pasient som sier "aaa" under vurderingen, får derfor systematisk en for lav klasse. Klassen kan dessuten endre seg mellom gjentatte forsøk hos samme pasient, og en enkelt vurdering bør derfor ikke tillegges for stor vekt.

Validering og ytelse

Den enkeltvis største sammenstillingen er metaanalysen av Wang og medarbeidere (2024), som inkluderte 227 artikler med til sammen 686 089 pasienter, der 210 studier brukte den modifiserte Mallampati-klassifikasjonen [2]. Forekomsten av vanskelig intubasjon i materialet var 5,51 %. Samlet sensitivitet for den modifiserte Mallampati-klassifikasjonen var 0,39 og spesifisiteten 0,86. Det betyr at verktøyet overser godt og vel seks av ti tilfeller av reelt vanskelig intubasjon, men at en høy klasse i de fleste tilfeller faktisk innebærer vanskeligheter.

Cochrane-sammenstillingen av Roth og medarbeidere (2019), som omfattet 133 studier og 844 206 deltakere, rapporterte for den modifiserte Mallampati-klassifikasjonen en sensitivitet på 0,51 (95 % KI 0,40 til 0,61) og en signifikant høyere sensitivitet enn både munnåpning og tyromentalt avstand [3]. Spesifisiteten var gjennomgående høyere enn sensitiviteten for alle testene. Konklusjonen var at ingen enkelt test ved sengekanten er godt egnet til å oppdage uventet vanskelige luftveier, fordi mange tilfeller blir oversett.

Når modifisert Mallampati-klassifikasjon kombineres med andre prediktorer i sammensatte indekser, bedres ytelsen merkbart. I en prospektiv validering av Bicalho og medarbeidere (2023) på 220 elektive pasienter, der insidensen av vanskelig laryngoskopisk innsyn var 12,7 %, oppnådde tre multivariate modeller (El-Ganzouri, Naguib og Langeron) AUC-verdier mellom 0,752 og 0,834 [4]. Disse modellene inkluderer modifisert Mallampati-klassifikasjon sammen med tyromentalt avstand, munnåpning, nakkebevegelighet og kjeveprotrusjon. Best ytelse hadde Langeron-modellen med sensitivitet 85,7 %, mot 35,7 % for El-Ganzouri-modellen.

Begrensninger

Den viktigste begrensningen er den lave sensitiviteten. Klasse I eller II utelukker ikke vanskelig intubasjon, og en betydelig andel pasienter med reelt vanskelig luftvei blir feilaktig vurdert som lav risiko. Dette er godt dokumentert både i Cochrane-oversikten og i metaanalysen av Wang og medarbeidere [2, 3]. Å basere seg på modifisert Mallampati-klassifikasjon som eneste preoperative luftveisvurdering er derfor ikke forsvarlig.

Variabilitet mellom undersøkere er en annen kjent svakhet. I en studie av Adamus og medarbeidere (2011), der 101 frivillige ble vurdert av to uavhengige undersøkere med 15 ulike luftveistester, var Cohens kappa for den modifiserte Mallampati-klassifikasjonen 0,503, noe som svarer til "tilfredsstillende" samsvar [5]. Flere andre vanlige luftveistester hadde enda dårligere reproduserbarhet. Variabiliteten skyldes delvis at utførelsen krever at pasienten samarbeider (munnåpning, tungeprotrusjon, fonasjon), og at vurderingen av synlige strukturer er subjektiv.

Klassifikasjonen gjelder for voksne pasienter uten åpenbare luftveisanomalier. Pasienter med kjente luftveisanomalier (svulster, traume, stråleindusert fibrose, medfødte misdannelser) bør ikke vurderes med dette verktøyet alene, siden vanskeligheten allerede er åpenbar. Systemet er heller ikke validert for barn. Pasienter som ikke kan sitte oppreist eller ikke kan følge instruksjoner, kan ikke vurderes på en pålitelig måte.

Vurderingen er heller ikke stabil over tid hos den enkelte pasienten. Graviditet i siste trimester og under fødsel, uttalt overvekt, ødem i øvre luftveier og vektendring kan endre klassen, slik at en vurdering gjort ved en tidligere anestesi ikke uten videre kan gjenbrukes. Klassen bør derfor settes på nytt ved hver anestesi.

Kilder

1. Mallampati SR m.fl. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985. PMID: 4027773
2. Wang Z m.fl. Evaluation of preoperative difficult airway prediction methods for adult patients without obvious airway abnormalities: a systematic review and meta-analysis. BMC Anesthesiology 2024. PMID: 39020308
3. Roth D m.fl. Bedside tests for predicting difficult airways: an abridged Cochrane diagnostic test accuracy systematic review. Anaesthesia 2019. PMID: 30843190
4. Bicalho GP m.fl. A prospective validation and comparison of three multivariate models for prediction of difficult intubation in adult patients. Brazilian Journal of Anesthesiology 2023. PMID: 34411628
5. Adamus M m.fl. Inter-observer reproducibility of 15 tests used for predicting difficult intubation. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc 2011. PMID: 22286814