Modifisert Glasgow Prognostic Score (mGPS) for kreftutfall

Klinisk bakgrunn

Kreftpasienters overlevelse styres ikke bare av svulstens egenskaper, men også av vertens systemiske inflammasjonsrespons. Økt inflammatorisk aktivitet korrelerer med kakeksi, dårligere behandlingstoleranse og kortere overlevelse uavhengig av tumorstadium. Behovet for et enkelt, reproduserbart instrument for å kvantifisere denne komponenten ved pasientens seng eller på poliklinikken er åpenbart: kliniske beslutninger om behandlingsintensitet, behov for ernæringsstøtte og prognostisk rådgivning krever en strukturert vurdering av den systemiske inflammasjonen, ikke bare subjektiv klinisk intuisjon.

Modifisert Glasgow Prognostic Score (mGPS) fyller denne funksjonen ved å kombinere to rutinemessig tilgjengelige laboratorieparametere, C-reaktivt protein (CRP) og albumin, til en skår med tre trinn. Instrumentet er verken et diagnostisk verktøy eller en erstatning for TNM-klassifikasjon, men et supplement som fanger opp en biologisk dimensjon som tradisjonell stadieinndeling overser.

Beregning av modifisert Glasgow Prognostic Score

mGPS beregnes etter følgende logikk:

$$\text{mGPS} = \begin{cases} 0 & \text{hvis CRP} \leq 10 \text{ mg/L} \ 1 & \text{hvis CRP} > 10 \text{ mg/L og albumin} \geq 3{,}5 \text{ g/dL} \ 2 & \text{hvis CRP} > 10 \text{ mg/L og albumin} < 3{,}5 \text{ g/dL} \end{cases}$$

CRP oppgis i mg/L og albumin i g/dL (tilsvarer 35 g/L i SI-enheter, som er enheten norske laboratorier vanligvis rapporterer albumin i). Skåren er dermed fullstendig deterministisk ut fra to laboratorieverdier og krever ingen klinisk vurdering.

Den opprinnelige Glasgow Prognostic Score (GPS) ble lagt frem av McMillan og medarbeidere i Glasgow tidlig på 2000-tallet og videreutviklet i en omfattende oversikt over systemisk inflammasjon som prognostisk faktor ved operabel kreft [1]. I den opprinnelige GPS ga både forhøyet CRP og lavt albumin hver sitt poeng uavhengig av hverandre, noe som innebar at isolert lavt albumin med normalt CRP ga 1 poeng. I den modifiserte versjonen (mGPS) ble dette endret: lavt albumin uten samtidig forhøyet CRP gir 0 poeng. Begrunnelsen er at hypoalbuminemi uten systemisk inflammasjon mer sannsynlig gjenspeiler ernæringsmessig mangel enn tumormediert katabolisme, og har svakere prognostisk sammenheng med kreftoverlevelse. Forhøyet CRP regnes som den primære markøren for den tumordrevne inflammasjonsresponsen, og lavt albumin i den sammenhengen tyder på at inflammasjonen allerede påvirker leverens proteinsyntese, noe som markerer et mer avansert stadium av systemisk sykdom.

Utledningskohorten besto hovedsakelig av pasienter med operabel solid svulst, først og fremst kolorektalkreft, ved sykehus i Glasgow. Data ble samlet retrospektivt og prospektivt over flere år, og CRP og albumin ble målt preoperativt som rutineprøver. Utfallsmålene var totaloverlevelse og kreftspesifikk overlevelse.

Tolkning i praksis

Skåren er dynamisk. En pasient som har mGPS 0 ved diagnose, kan utvikle systemisk inflammasjon i forbindelse med progresjon eller komplikasjoner, og en pasient som responderer på behandling, kan gå fra mGPS 2 til 0. Gjentatt måling ved behandlingsbeslutninger eller mistenkt progresjon gir mer informasjon enn en engangsmåling.

Validering og ytelse

mGPS er et av de mest validerte inflammasjonsbaserte prognostiske instrumentene innen onkologien. En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2017 identifiserte 60 studier av GPS/mGPS hos pasienter med operabel kreft, til sammen 25 207 pasienter, hvorav 9 361 døde [2]. På metaanalysenivå var assosiasjonen mellom forhøyet GPS/mGPS og totaloverlevelse sterk og signifikant: HR 1,86 (95 % KI 1,68 til 2,07, p < 0,00001). For kreftspesifikk overlevelse var HR 2,08 (95 % KI 1,82 til 2,39, p < 0,00001). Heterogeniteten var moderat til betydelig (I² 61 % og 68 %), noe som delvis forklares av at studiene spenner over ulike svulsttyper, geografiske regioner og skåringsmetoder.

For kolorektalkreft spesielt, den mest studerte diagnosen med 12 studier og 4 739 pasienter, var HR for totaloverlevelse 1,62 (95 % KI 1,42 til 1,84) [2]. Andre svulsttyper der mGPS er validert med tilsvarende effektretning, omfatter kreft i spiserøret (HR 1,73), leverkreft (HR 2,87), magekreft (HR 1,95) og kreft i bukspyttkjertelen (HR 1,70) [2].

En retrospektiv studie av 744 pasienter med prostatakreft i Glasgow fant at mGPS var en uavhengig prognostisk faktor etter justering for alder, Gleason-skår, PSA og sosioøkonomisk status, med en relativ overrisiko på 3,57 (95 % KI 2,31 til 5,52) etter 5 år for pasienter med mGPS 2 sammenlignet med mGPS 0 [3]. Dette bekrefter at skåren gir prognostisk informasjon utover etablerte tumormarkører.

En variant, High-Sensitivity mGPS (HS-mGPS), senker CRP-terskelen fra >10 til >3 mg/L. En metaanalyse fra 2023 med 17 studier og 5 828 pasienter fant HR 2,17 (95 % KI 1,80 til 2,60) for totaloverlevelse [4]. Denne varianten er imidlertid ikke den kalkulatoren bruker, og den er hovedsakelig validert i asiatiske kohorter.

En oversikt fra 2020 anslo at andelen kreftpasienter med systemisk inflammasjon varierer fra 21 % til 38 % blant operable tilfeller og fra 29 % til 79 % blant inoperable tilfeller, avhengig av svulsttype [5]. Dette innebærer at mGPS ikke bare er et teoretisk konsept: en betydelig andel av pasientene i klinisk praksis har en forhøyet skår som bærer prognostisk informasjon.

Begrensninger

mGPS er ikke tumorspesifikk. Skåren gjenspeiler den systemiske inflammasjonsresponsen uavhengig av årsak, og forhøyet CRP kan skyldes infeksjon, autoimmun sykdom eller annen inflammatorisk prosess som ikke er relatert til kreften. En pasient med samtidig pneumoni kan få mGPS 2 uten at det gjenspeiler tumorbiologien. Det er derfor avgjørende å utelukke eller identifisere andre inflammasjonskilder før skåren tolkes som tumormediert.

Instrumentet gjelder solide svulster og er best validert for gastrointestinal kreft, kolorektalkreft og lungekreft. For hematologiske maligniteter er evidensgrunnlaget tynnere, selv om det finnes enkelte studier ved multippelt myelom. Skåren er ikke utviklet for screening eller tidlig diagnostikk, og den skal ikke brukes til å avgjøre om en pasient har kreft.

Fordi skåren bygger på to laboratorieverdier på ett tidspunkt, er den følsom for biologisk og preanalytisk variasjon. CRP kan svinge fra dag til dag, og albumin har en halveringstid på omtrent 20 dager, noe som innebærer at akutte endringer i inflammasjon ikke umiddelbart gjenspeiles i albumin. Oppfølging over tid er mer informativ enn enkeltmålinger.

Den opprinnelige GPS og den modifiserte versjonen forveksles av og til i litteraturen, og enkelte studier rapporterer «GPS», men bruker den modifiserte definisjonen. Ved tolkning av publiserte data bør man kontrollere hvilken definisjon som faktisk er brukt.

Kilder

1. McMillan DC. The systemic inflammation-based Glasgow Prognostic Score: a decade of new evidence. Cancer Treat Rev. 2013;39(5):534-40. PMID: 23261356
2. Dolan RD, Lim J, McSorley ST, Horgan PG, McMillan DC. The role of the systemic inflammatory response in predicting outcomes in patients with operable cancer: Systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2017;7:16717. PMID: 29196718
3. Shafique K, Proctor MJ, McMillan DC, Leung H, Smith K, Sloan B, Morrison DS. The modified Glasgow prognostic score in prostate cancer: results from a retrospective clinical series of 744 patients. BMC Cancer. 2013;13:292. PMID: 23768149
4. Wu TH, Tsai YT, Chen KY, Yap WK, Luan CW. Utility of High-Sensitivity Modified Glasgow Prognostic Score in Cancer Prognosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Mol Sci. 2023;24(2):1318. PMID: 36674837
5. Dolan RD, McMillan DC. The prevalence of cancer associated systemic inflammation: Implications of prognostic studies using the Glasgow Prognostic Score. Crit Rev Oncol Hematol. 2020;150:102962. PMID: 32344318