Glasgow Prognostic Score (GPS) for kreftutfall

Klinisk bakgrunn

Glasgow Prognostic Score (GPS) ble utviklet for å fange opp betydningen av den systemiske inflammatoriske responsen for overlevelse ved kreft ved hjelp av to rutineblodprøver, uten å måtte basere seg på mer subjektive mål som performance status og vekttap. Poengsummen bygger på innsikten om at forhøyet C-reaktivt protein og lavt albumin ikke bare er epifenomener, men uavhengige prognostiske markører som gjenspeiler samspillet mellom tumoren og immunsystemet til verten. Instrumentet tjener beslutninger om prognostisk stratifisering, og i forlengelsen valg av behandlingsintensitet, særlig når kliniske variabler er vanskelige å tolke eller gir motstridende signaler.

Beregning av Glasgow Prognostic Score

GPS beregnes fra to rutinemessige laboratorieverdier med faste terskler:

$$\text{GPS} = \begin{cases} 0 & \text{hvis CRP} \leq 10 \text{ mg/L og albumin} \geq 3{,}5 \text{ g/dL} \ 1 & \text{hvis enten CRP} > 10 \text{ mg/L eller albumin} < 3{,}5 \text{ g/dL} \ 2 & \text{hvis både CRP} > 10 \text{ mg/L og albumin} < 3{,}5 \text{ g/dL} \end{cases}$$

C-reaktivt protein måles i mg/L og albumin i g/dL. Poengsummen er altså helt binær i komponentene sine: hver variabel gir enten null eller ett bidrag, og summen blir 0, 1 eller 2.

Albuminterskelen er angitt i g/dL slik originalarbeidet gjorde det. Norske laboratorier rapporterer albumin i g/L, der terskelen 3,5 g/dL svarer til 35 g/L. Omregningen er den vanligste kilden til feil bruk av skåren, og en verdi i g/L må derfor ikke sammenlignes direkte med tallet 3,5.

Derivasjonskohorten besto av 161 pasienter med inoperabel ikke-småcellet lungekreft (stadium III og IV) som ble presentert ved en multidisiplinær onkologisk poliklinikk ved Glasgow Royal Infirmary mellom januar 1997 og oktober 2002 [1]. Majoriteten var menn over 60 år med sykdom i stadium IV og relativt god performance status (ECOG 0 og 1). Omkring 20 % hadde hypoalbuminemi, og omkring 80 % hadde forhøyet C-reaktivt protein. Oppfølgingen varte til januar 2003, og 73 % av pasientene døde i perioden. I multivariat Cox-regresjon var kombinasjonen av C-reaktivt protein og albumin (HR 1,70, 95 % CI 1,23 til 2,35, p = 0,001) uavhengig prognostisk signifikant og på linje med den konvensjonelle kombinasjonen av stadium og performance status (HR 1,48, 95 % CI 1,12 til 1,95, p = 0,006) [1].

Tolkning i praksis

GPS gir tre prognostiske grupper som kan oversettes til klinisk handling slik:

Et viktig forhold er at en pasient med GPS 1 kan ha enten isolert forhøyet CRP eller isolert hypoalbuminemi. Disse to undergruppene har ulik klinisk profil og kan kreve ulike tiltak, noe poengsummen i seg selv ikke skiller mellom.

GPS er et supplement til, ikke en erstatning for, stadieinndeling og funksjonsvurdering. En høy poengsum skal ikke i seg selv brukes til å avstå fra behandling: både infeksjon og reversible ernæringsproblemer kan gi GPS 2, og skåren bør derfor gjentas etter at en akutt tilstand er behandlet før den tillegges vekt i et behandlingsvalg.

Validering og ytelse

Etter publiseringen i 2003 er GPS validert i et stort antall studier på tvers av mange tumortyper og geografiske områder. En systematisk oversikt og metaanalyse av pasienter med avansert inoperabel kreft identifiserte 44 studier som hadde validert GPS, og konkluderte med at poengsummen konsekvent hadde uavhengig prognostisk verdi på tvers av tumortyper og geografiske regioner [2]. Forfatterne bemerket at det var betydelig variasjon i hvilke terskler som ble rapportert å ha prognostisk verdi for de enkelte markørene (C-reaktivt protein og albumin hver for seg), men at variasjonen var mindre for GPS som kombinert mål, noe som taler for at den faste terskelstrukturen gir stabilitet.

En parallell metaanalyse av pasienter med primært operabel kreft omfattet 60 studier med henholdsvis GPS og modifisert GPS (mGPS), og totalt 25 207 pasienter [3]. På metaanalysenivå var den samlede hasardratioen for overall survival HR 1,86 (95 % CI 1,68 til 2,07, p < 0,00001) og for kreftspesifikk overlevelse HR 2,08 (95 % CI 1,82 til 2,39, p < 0,00001). Heterogeniteten var betydelig (I² = henholdsvis 61 % og 68 %), noe som gjenspeiler at studiene omfatter ulike tumortyper, stadier og behandlingskontekster. Subgruppeanalyser viste likevel konsekvent signifikans for kolorektal-, øsofagus-, lever-, ventrikkel- og pankreaskreft [3].

En kinesisk sammenlignende studie av 2 988 pasienter med operabel og inoperabel ikke-småcellet lungekreft fant at GPS presterte bedre enn mGPS i både AUC og Harrells C-indeks [4]. Studien viste også at isolert hypoalbuminemi (lavt albumin med normal CRP) var assosiert med dårligere overlevelse, og at overlevelseskurven til disse pasientene lå nærmere kurven til dem med forhøyet CRP og normalt albumin enn til dem uten noen avvikende verdi. Dette støtter at GPS, som gir 1 poeng for isolert hypoalbuminemi, har bedre diskriminerende evne enn mGPS, som gir 0 poeng i samme situasjon [4].

Begrensninger

GPS gjelder for solide tumorer og er opprinnelig utledet ved inoperabel ikke-småcellet lungekreft. Den er ikke validert for hematologiske maligniteter i samme omfang, og det kreves forsiktighet ved tumortyper der inflammatorisk respons kan ha andre årsaker enn tumorbyrde.

Den viktigste fallgruven er forveksling mellom GPS og den modifiserte varianten mGPS. I mGPS gis 0 poeng for CRP ≤10 mg/L uavhengig av albuminverdien, noe som innebærer at isolert hypoalbuminemi ikke gir noe poeng. De to versjonene skiller seg altså bare hos pasienter med normal CRP, men lavt albumin. Den kinesiske sammenligningsstudien viste at GPS presterte bedre i denne gruppen [4], men mange publiserte studier bruker mGPS uten tydelig å gjøre rede for hvilken av de to som menes. Ved tolkning av litteraturen og ved klinisk bruk må man vite hvilken versjon som ligger til grunn.

Andre begrensninger:

• Poengsummen er statisk og gjenspeiler inflammasjonsstatus på ett tidspunkt. Den fanger ikke opp dynamiske endringer under behandling.
• Infeksjon, autoimmun sykdom eller annen inflammatorisk komorbiditet kan gi forhøyet CRP uavhengig av tumoren og dermed overdrive poengsummen.
• Albumin kan være lavt på grunn av underernæring, levermetastaser eller tap via nyrene, ikke bare på grunn av systemisk inflammasjon.
• Tersklene (CRP >10 mg/L, albumin <3,5 g/dL) er faste og er ikke tilpasset ulike populasjoner eller analysemetoder, selv om de har vist seg robuste i metaanalyser [2, 3].

Kilder

1. Forrest LM, McMillan DC, McArdle CS, Angerson WJ, Dunlop DJ. Evaluation of cumulative prognostic scores based on the systemic inflammatory response in patients with inoperable non-small-cell lung cancer. Br J Cancer. 2003;89(6):1028-30. PMID: 12966420
2. Dolan RD, McSorley ST, Horgan PG, Laird B, McMillan DC. The role of the systemic inflammatory response in predicting outcomes in patients with advanced inoperable cancer: Systematic review and meta-analysis. Crit Rev Oncol Hematol. 2017;116:134-146. PMID: 28693795
3. Dolan RD, Lim J, McSorley ST, Horgan PG, McMillan DC. The role of the systemic inflammatory response in predicting outcomes in patients with operable cancer: Systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2017;7(1):16717. PMID: 29196718
4. Fan H, Shao ZY, Xiao YY, Xie ZH, Chen W, Xie H, Qin GY, Zhao NQ. Comparison of the Glasgow Prognostic Score (GPS) and the modified Glasgow Prognostic Score (mGPS) in evaluating the prognosis of patients with operable and inoperable non-small cell lung cancer. J Cancer Res Clin Oncol. 2016;142(6):1285-1297. PMID: 26864695