Modifisert Finnegan Neonatal Abstinence Score (NAS)

Klinisk bakgrunn

Modifisert Finnegan Neonatal Abstinence Score (NAS) dekker et behov som er vanskelig å løse uten et strukturert instrument: å gradere objektivt hvor alvorlig abstinensen er hos et nyfødt barn som er eksponert for opioider eller andre stoffer i fosterlivet. Abstinenssymptomene hos den nyfødte spenner fra mild irritabilitet til kramper, og grensen mellom normal neonatal atferd og patologisk abstinens er flytende. Uten en systematisk poengsetting blir beslutningen om å starte legemiddelbehandling, øke dosen eller trappe ned i høy grad avhengig av den enkelte vurderers kliniske intuisjon, noe som i studier har vist seg å gi store variasjoner både i behandlingshyppighet og liggetid [3].

Instrumentet brukes ikke som en engangsvurdering, men som serieskåring, vanligvis hver tredje til fjerde time, tidsstyrt etter barnets mat- og søvnsyklus. Det er skåreforløpet over tid, ikke en enkeltverdi, som styrer behandlingsbeslutningene.

Beregning av modifisert Finnegan Neonatal Abstinence Score

Skåren er en vektet sum av 22 kliniske tegn fordelt på tre fysiologiske domener: sentralnervøse, metabolske/vasomotoriske/respiratoriske og gastrointestinale. Hvert tegn gis poeng fra 0 (fraværende) opp til maksimalt 5 (generaliserte kramper), med trinn som varierer mellom de enkelte variablene:

$$\text{NAS} = \sum_{i=1}^{22} s_i$$

der $s_i$ er poengene for det $i$-te tegnet. De høyeste enkeltpoengene gis til generaliserte kramper (5), myokloniske rykninger (3), kastende oppkast (3) og vedvarende gjennomtrengende skrik (3), noe som gjenspeiler at disse tegnene anses å indikere alvorlig abstinens. Tremor i hvile gir høyere poeng (3 eller 4) enn tremor ved stimulering (1 eller 2), fordi tremor i hvile markerer et mer avansert abstinensstadium.

Instrumentet ble utledet av Finnegan og medarbeidere i 1975 ved Jefferson Medical College i Philadelphia, som et verktøy for å overvåke nyfødte som var passivt avhengige av opioider fra mor [1]. Det opprinnelige formålet var både klinisk og forskningsmessig: å muliggjøre objektiv oppfølging av abstinensens progresjon og regresjon før, under og etter legemiddelbehandling, og å gi et enhetlig grunnlag for sammenligning av ulike farmakologiske behandlinger. Utledningskohorten besto av nyfødte av mødre med dokumentert opioidavhengighet, men detaljert populasjonsbeskrivelse og statistisk utledningsmetodikk er begrenset i den opprinnelige publikasjonen, som kom før moderne valideringsmetodikk [1]. Dette er en viktig begrensning: instrumentet ble utviklet i en tid før ekstern validering var et standardkrav, og det ble innført i klinisk praksis uten først å gjennomgå den typen grundig testing som i dag kreves av nye vurderingsinstrumenter.

Tolkning i praksis

Skåren styrer tre kliniske beslutninger: om legemiddelbehandling skal startes, om pågående behandling skal trappes opp eller ned, og når behandlingen kan avsluttes. Terskelene for disse beslutningene er imidlertid ikke universelt fastsatt. I den hittil største multisenterstudien av FNAST varierte behandlingskriteriene mellom sentrene: noen brukte tre påfølgende skårer $\geq 8$ eller to påfølgende skårer $\geq 12$, andre brukte to påfølgende $\geq 8$ eller én enkelt $\geq 12$, og atter andre brukte henholdsvis $\geq 9$ og $\geq 13$ som terskler [2]. Denne variasjonen mellom enheter er en av instrumentets mest kjente svakheter.

Følgende tolkningsbånd gjenspeiler den mest utbredte konvensjonen, basert på de tersklene som ble brukt i oppfølgerne til utledningskohorten og i flere publiserte behandlingsalgoritmer:

Når legemiddelbehandling er startet, brukes skåren til å titrere dosen: stigende eller uendrede skårer begrunner doseøkning, mens fallende skårer muliggjør nedtrapping. Avslutning av behandlingen vurderes vanligvis når skåren har holdt seg under behandlingsterskelen i 24 til 48 timer.

Validering og ytelse

Den mest omfattende eksterne evalueringen av FNAST ble gjennomført av Devlin og medarbeidere i en multisenter kohortstudie med 424 nyfødte med opioideksponering (gestasjonsalder $\geq 36$ uker) fra tre amerikanske sentre (Louisville, Kentucky og Tufts, 2014 til 2018), samt en uavhengig valideringskohort på 109 nyfødte fra MOTHER-studien (2005 til 2008) [2]. I utledningskohorten diskriminerte den fullstendige FNAST med 21 variabler mellom nyfødte som fikk legemiddelbehandling og dem som ikke fikk det, med en AUC på 0,90 (95% KI 0,87 til 0,94) [2]. I den eksterne valideringskohorten ble diskrimineringen opprettholdt på et tilsvarende nivå for en forenklet versjon med 8 variabler (AUC 0,86, 95% KI 0,79 til 0,93), men den fullstendige versjonen med 21 variabler ble ikke validert separat i den eksterne kohorten [2].

Interobservatørreliabiliteten er instrumentets akilleshæl. I en kvalitetsforbedringsstudie fra Massachusetts lot man 170 neonatalsykepleiere skåre en standardisert video av et barn med opioidabstinens, der målskåren var 8 [3]. Før opplæring traff bare 18,8% av sykepleierne målskåren, og etter 30 minutters strukturert opplæring økte andelen til 34,7% [3]. Forbedringen i skårespredning var statistisk signifikant, men vedvarte ikke ved oppfølgingsmålinger, der skårene gikk tilbake til det tidligere nivået [3]. De fem variablene som ga størst variasjon mellom vurderere, var alle sentralnervøse: Moro-refleks, skrik, søvnmønster, muskeltonus og tremor [3]. En annen studie fant at skåren varierte med tid på døgnet, med høyere skårer på ettermiddagen og lavere om natten, selv om skifttidspunktet i seg selv ikke påvirket andelen høye skårer ($> 8$) [4].

Det er rettet en systematisk kritikk mot at FNAST aldri gjennomgikk moderne ekstern validering før det ble innført bredt i klinisk praksis, og mot at flere av de 21 variablene har uklar klinisk relevans [5]. I Devlin-studien ble generaliserte kramper ikke observert hos noen av de 424 nyfødte, og hyppigheten av gjennomtrengende skrik og hyperaktiv Moro-refleks varierte med mer enn 50 prosentpoeng mellom sentrene, noe som stiller spørsmål ved disse variablenes stabilitet som vurderingsgrunnlag [2].

Begrensninger

Instrumentet gjelder for tidlig nyfødte (gestasjonsalder $\geq 36$ uker i de fleste valideringsstudier) med intrauterin opioideksponering. For premature barn under 36 uker er skåren ikke validert, og flere tegn (søvnmønster, Moro-refleks, muskeltonus) overlapper med normal modningsrelatert fysiologi, noe som kan gi systematisk forhøyede skårer i denne gruppen.

Ved eksponering for flere stoffer, særlig kombinasjonen opioider og SSRI, kan symptomene ikke entydig tilskrives opioidabstinens, og skåren kan overdrive opioidrelatert abstinens. En tilpasset Finnegan-liste er foreslått for barn eksponert for antidepressiva, noe som understreker at originalinstrumentet ikke er utformet for eksponering for andre stoffer enn opioider [6].

Den mest betydelige begrensningen er den moderate interobservatørreliabiliteten. Siden behandlingsbeslutningen i høy grad drives av sykepleiernes skåring, innebærer variasjonen mellom vurderere at to barn med samme kliniske bilde kan få ulik behandling avhengig av hvem som skårer [3]. Strukturert opplæring, tidsstyrt skåring etter mat-/søvnsyklus og en referanseguide ved sengekanten bedrer samsvaret, men effekten avtar over tid hvis opplæringen ikke gjentas [3].

Et voksende alternativ er Eat, Sleep, Console (ESC), en funksjonelt orientert vurderingsmetode som fokuserer på om barnet kan spise, sove og la seg trøste, i stedet for å registrere 22 enkeltsymptomer. En metaanalyse av 30 observasjonsstudier og én randomisert studie fant at ESC-basert håndtering var assosiert med halvert andel legemiddelbehandlede barn (RR 0,51, 95% KI 0,41 til 0,63), kortere liggetid (gjennomsnittlig forskjell minus 4,3 dager) og kortere behandlingsvarighet (minus 5,0 dager) sammenlignet med Finnegan-basert håndtering [7]. ESC var imidlertid også assosiert med en noe høyere risiko for reinnleggelse innen 30 dager (RR 1,43, 95% KI 1,02 til 1,99) [7]. Evidensstyrken ble vurdert som lav til svært lav, og velgjennomførte randomiserte studier mangler fortsatt [7]. I en direkte sammenlignende studie korrelerte ESC-skår godt med M-FNASS (AUC 0,842 for å predikere ESC-utfall fra M-FNASS-skår), og en M-FNASS-terskel på 7,5 identifiserte barn med minst ett oppfylt ESC-kriterium med sensitivitet 0,84 og spesifisitet 0,70 [8].

Praktiske fallgruver

Irritabilitet, skjelvinger og kramper hos et nyfødt barn kan ha andre årsaker enn abstinens, for eksempel infeksjon, hypoglykemi, elektrolyttforstyrrelser eller intrakraniell blødning, og disse må vurderes og om nødvendig utelukkes før symptomene tilskrives abstinens. Tidspunktet for symptomdebut varierer med hvilket stoff barnet er eksponert for og stoffets halveringstid, og symptomene kan komme sent etter fødselen, slik at observasjonstiden må tilpasses eksponeringen.

Kilder

1. Finnegan LP, Connaughton JF Jr, Kron RE, Emich JP. Neonatal abstinence syndrome: assessment and management. Addict Dis. 1975;2(1-2):141-158. PMID: 1163358
2. Devlin LA, Breeze JL, Terrin N, Gomez Pomar E, Bada H, Finnegan LP, O'Grady KE, Jones HE, Lester B, Davis JM. Association of a Simplified Finnegan Neonatal Abstinence Scoring Tool With the Need for Pharmacologic Treatment for Neonatal Abstinence Syndrome. JAMA Netw Open. 2020;3(4):e202275. PMID: 32267513
3. Timpson W, Killoran C, Maranda L, Picarillo A, Bloch-Salisbury E. A Quality Improvement Initiative to Increase Scoring Consistency and Accuracy of the Finnegan Tool: Challenges in Obtaining Reliable Assessments of Drug Withdrawal in Neonatal Abstinence Syndrome. Adv Neonatal Care. 2018;18(1):70-78. PMID: 29045256
4. Kushnir A, Bleznak JL, Saslow JG, Stahl G. Nurses' Finnegan Scoring of Newborns with Neonatal Abstinence Syndrome Not Affected by Time or Day of the Week. Am J Perinatol. 2020;37(2):224-230. PMID: 31600793
5. Singh R, Davis JM. Escaping the Finnegan: Is it time? Semin Fetal Neonatal Med. 2021;26(3):101218. PMID: 33663940
6. Kieviet N, van Ravenhorst M, Dolman KM. Adapted Finnegan scoring list for observation of anti-depressant exposed infants. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28(5):516-521. PMID: 25316560
7. Qu L, Rhind A, Sefton S, Ybema S, Goyal M, Ashraf R, Secord-Gilbert M, Wong M, D'Souza R. Impact of Eat, Sleep, Console versus Finnegan Neonatal Abstinence Scoring System on Neonatal Outcomes: A Meta-Analysis. Acad Pediatr. 2026 Jul 1:103378. PMID: 42385918
8. Ryan K, Moyer A, Glait M, Yan K, Dasgupta M, Saudek K, Cabacungan E. Correlating Scores but Contrasting Outcomes for Eat Sleep Console Versus Modified Finnegan. Hosp Pediatr. 2021;11(4):350-357. PMID: 33653727