Menza-score for HIV-risiko hos MSM

Klinisk bakgrunn

PrEP er et svært effektivt forebyggende tiltak mot HIV, men å identifisere dem som har størst nytte av det, forblir en klinisk flaskehals. Pasienter undervurderer ofte sin egen risiko, og klinikere som ikke er spesialisert på seksuell helse, mangler strukturerte hjelpemidler for å vurdere den. Menza Score ble utviklet nettopp for å fylle dette gapet: et enkelt poenginstrument som oppsummerer atferdsmessige og diagnostiske risikofaktorer til ett tall for 4-årsrisikoen for å pådra seg HIV hos menn som har sex med menn (MSM). Skåren skal veilede samtalen om PrEP og annen intensivert forebygging, ikke erstatte den kliniske vurderingen.

Beregning av Menza Score

Skåren bygger på fire binære variabler som er vektet ut fra Cox-regresjonskoeffisienter fra utledningskohorten:

$$\text{Menza Score} = 4 \cdot S_{\text{STI}} + 11 \cdot S_{\text{rusmiddel}} + 3 \cdot S_{\text{partner}} + 1 \cdot S_{\text{UAI}}$$

der:

• $S_{\text{STI}} = 1$ ved diagnostisert bakteriell STI (gonoré, klamydia eller syfilis), ellers 0
• $S_{\text{rusmiddel}} = 1$ ved bruk av metamfetamin eller poppers (inhalerte nitritter) de siste 6 månedene, ellers 0
• $S_{\text{partner}} = 1$ ved 10 eller flere mannlige seksualpartnere det siste året, ellers 0
• $S_{\text{UAI}} = 1$ ved analsex uten kondom med HIV-positiv eller ukjent partner det siste året, ellers 0

Intervallet er 0 til 19. Vektingen gjenspeiler at rusmiddelbruk var den sterkeste enkeltstående prediktoren i utledningskohorten, mens analsex uten kondom med serodiskordant partner bidrar med færrest poeng, selv om det epidemiologisk er en sentral risikofaktor. Dette skyldes at variablene ble vektet ut fra sine uavhengige bidrag i en multivariabel Cox-modell, der korrelasjoner mellom prediktorer demper de enkelte koeffisientene.

Utledningskohorten besto av 1903 MSM som hadde testet seg for HIV mer enn én gang ved STD-klinikken til Public Health Seattle & King County mellom oktober 2001 og mai 2008 [1]. I løpet av en medianoppfølging på 1,6 år (variasjonsbredde 30 dager til 6,7 år) pådro 101 menn seg HIV, tilsvarende en årlig insidens på 2,57 % (95 % KI 2,09 til 3,12). Modellen ble bygget med Cox' proporsjonale hazardmodeller med prediktorverdier satt ved baseline, ikke som tidsavhengige kovariater. Koeffisientene ble multiplisert med 10 og avrundet til nærmeste heltall for å lage praktiske poengvekter.

Valideringskohorten var kontrollarmen i Project Explore, en HIV-forebyggingsstudie som rekrutterte 2081 HIV-negative MSM fra seks amerikanske byer mellom 1999 og 2003 [1]. Deltakerne ble fulgt i inntil 48 måneder; 144 pådro seg HIV, tilsvarende en årlig insidens på 2,32 % (95 % KI 1,96 til 2,73). En viktig metodologisk forskjell: i Project Explore ble data samlet inn med 6 måneders tilbakeblikk for alle variabler, mens STD-klinikken brukte 12 måneders tilbakeblikk for seksuell risiko og 6 måneders tilbakeblikk for rusmiddelbruk.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren setter terskelen ved $\geq 1$ poeng for høy risiko. Det innebærer at selv én enkelt risikofaktor plasserer pasienten i høyrisikogruppen. Det er en lav terskel, og den er bevisst konservativ: instrumentet er konstruert for å ha høy sensitivitet på bekostning av spesifisitet, fordi konsekvensen av å overse en PrEP-kandidat (HIV-smitte) er alvorligere enn konsekvensen av å tilby PrEP til noen som kanskje ikke hadde hatt behov for det.

I utledningskohorten varierte den kumulative 4-årsinsidensen fra 3,9 % til 14,3 % mellom risikogrupper definert av modellen [1]. Den laveste verdien, 3,9 % over fire år, tilsvarer omtrent 1 % årlig insidens, som ligger under WHOs terskel på 3 per 100 personår for PrEP. Den høyeste verdien, 14,3 % over fire år, tilsvarer omtrent 3,6 % årlig insidens og ligger tydelig over denne terskelen.

Validering og ytelse

I den opprinnelige eksterne valideringen i Project Explore viste Menza Score moderat diskriminering med en AUC på 0,67 (95 % KI 0,60 til 0,75) ved 1 år og 0,66 (95 % KI 0,61 til 0,71) ved 4 år [1]. Kalibreringen var god med et forhold mellom forventet og observert insidens (expected-observed ratio) på 1,01 (95 % KI 0,97 til 1,05), noe som indikerer at modellens predikerte risikoer i hovedsak stemte med den observerte risikoen i valideringskohorten.

To uavhengige systematiske oversikter har sammenstilt ytelsen til Menza Score sammen med andre HIV-risikoinstrumenter for MSM. I en metaanalyse fra 2025, basert på tolv MSM-studier og ni ulike instrumenter, var den poolede AUC for Menza Score 0,63, som var lavest blant de fire mest validerte verktøyene [2]. Til sammenligning hadde HIRI-MSM en poolet AUC på 0,69, SDET 0,66 og SexPro 0,75. Heterogeniteten mellom studiene var betydelig. En tidligere oversikt fra 2023 identifiserte 18 prediksjonsmodeller for MSM, hvorav åtte var eksternt validert [3]. Menza Score var en av disse, og den samlede vurderingen var at diskrimineringen var moderat til god på tvers av modellene, men at kalibrering bare ble rapportert i 10 av 28 studier, noe som begrenser muligheten til å vurdere om predikerte risikoer stemmer i nye populasjoner.

Oppsummert presterer Menza Score dårligere enn flere nyere eller mer komplekse instrumenter, særlig SexPro, men er enklere å bruke klinisk med bare fire variabler. Den moderate diskrimineringen betyr at en betydelig andel MSM som pådrar seg HIV, ikke identifiseres som høyrisiko med dagens poengterskel, og at en andel pasienter som får høy skår, ikke nødvendigvis pådrar seg HIV i løpet av oppfølgingstiden.

Begrensninger

Populasjon: Menza Score ble utledet og validert utelukkende i amerikanske kohorter av MSM som oppsøkte STI-klinikker eller deltok i HIV-forebyggingsstudier. Disse populasjonene har høyere baseinsidens enn det som gjelder i mange andre primærhelsetjeneste- eller STI-klinikkpopulasjoner. Insidensen i utledningskohorten var 2,57 per 100 personår, noe som ligger nær WHOs PrEP-terskel. I en populasjon med lavere baseinsidens vil den positive prediktive verdien av en høy skår være lavere, og instrumentet kan overestimere risikoen.

Statiske prediktorer: Alle fire variablene vurderes på ett tidspunkt og antas å gjelde fremover. I virkeligheten er seksuell risiko og rusmiddelbruk dynamiske. I utledningskohorten var kappa for samsvar mellom år for bruk av metamfetamin/nitritter 0,41, noe som indikerer moderat samsvar over tid [1]. En pasient som i dag har 0 poeng, kan ha høy skår om seks måneder, og omvendt. Skåren bør derfor oppdateres ved hver relevante kliniske kontakt.

Gruppering av rusmidler: Metamfetamin og inhalerte nitritter ble slått sammen til én variabel for enkelhets skyld, til tross for ulike farmakologiske effekter. Dette ble begrunnet med at stoffene brukes i lignende sammenhenger og har lignende styrke i assosiasjon med HIV. Klinisk kan imidlertid en pasient som bare bruker poppers ved enkelte anledninger, få samme skår som en med omfattende metamfetaminbruk, noe som ikke gjenspeiler forskjeller i risiko.

Manglende kalibrering i nye sammenhenger: Bare originalstudien rapporterte kalibrering. I de systematiske oversiktene manglet kalibreringsdata for flertallet av de eksterne valideringene [2, 3], noe som innebærer at det ikke er mulig å vurdere om skåren gir riktige absolutte risikoestimater i andre populasjoner enn dem den opprinnelig ble testet i.

Ikke overførbar til andre populasjoner: Instrumentet gjelder bare MSM. Det er ikke validert for heteroseksuelle pasienter, transpersoner, personer som injiserer rusmidler, eller MSM i land med annen HIV-epidemiologi. Det er heller ikke tilpasset pasienter som allerede står på PrEP, siden PrEP radikalt endrer den underliggende risikoen.

Kilder

1. Menza TW, Hughes JP, Celum CL, Golden MR. Prediction of HIV acquisition among men who have sex with men. Sex Transm Dis 2009;36(9):547-55. PMID: 19707108
2. Oo MM, Rudd M, Shukalek C m.fl. Diagnostic performance of HIV risk assessment tools for identifying pre-exposure prophylaxis candidates: a systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine 2025;103487. PMID: 41018499
3. Luo Q, Luo Y, Cui T, Li T. Performance of HIV infection prediction models in men who have sex with men: a systematic review and meta-analysis. Arch Sex Behav 2023;52(5):2011-23. PMID: 36884160