HIV Incidence Risk Index for MSM (HIRI-MSM)

Klinisk bakgrunn

HIRI-MSM ble utviklet for å løse et konkret problem: å identifisere hvilke menn som har sex med menn (MSM) som har så høy risiko for å få HIV at de bør prioriteres for intensiv forebygging, først og fremst preeksposisjonsprofylakse (PrEP). Beslutningen er vanskelig uten et strukturert verktøy fordi risikofaktorene er flere og samvirker, og fordi kliniske retningslinjer historisk har vært basert på enkeltkriterier (kondomfri analsex, seksuelt overførbar infeksjon, kjent HIV-positiv partner) som hver for seg bare fanger opp en del av dem som faktisk serokonverterer. HIRI-MSM samler sju variabler i en vektet indeks og gir et tall som kan brukes til å prioritere, ikke til å stille diagnose.

Beregning av HIRI-MSM

Indeksen beregnes som en vektet sum av sju variabler:

$$\text{HIRI-MSM} = P_{\text{alder}} + P_{\text{partnere}} + P_{\text{reseptiv}} + P_{\text{HIV-pos}} + P_{\text{insertiv}} + P_{\text{metamfetamin}} + P_{\text{poppers}}$$

der hvert $P$ er poengsummen for den respektive variabelen i henhold til følgende:

Poengintervallet er 0-47. Grenseverdien er $\geq 10$.

Utledningskohorten besto av opprinnelig HIV-uinfiserte MSM uten injeksjonsbruk av rusmidler som deltok i to amerikanske prospektive HIV-forebyggingsstudier: VaxGen VAX004 og Project Explore. Deltakerne ble intervjuet halvårlig med strukturerte spørsmål om seksuell atferd og bruk av rusmidler. Med generaliserte estimeringsligninger (GEE) og logistisk regresjon ble prediktorer for insidente HIV-infeksjoner identifisert, og regresjonskoeffisientene ble vektet og summert til indeksen. I utledningskohorten ble det oppnådd et AUC under ROC-kurven på 0,74, og ved terskelen $\geq 10$ var sensitiviteten 84 % og spesifisiteten 45 %, noe som ble vurdert som egnet for et screeningverktøy [1].

Tolkning i praksis

Terskelen $\geq 10$ er ment å ha høy sensitivitet på bekostning av lav spesifisitet, noe som innebærer at en stor andel MSM i kliniske populasjoner vil ligge over grensen. I en studie av MSM som testet seg for HIV ved en klinikk for seksuell helse i Toronto hadde 64,4 % av 388 deltakere med beregnbar poengsum en poengsum $\geq 10$, med en median på 15 (IQR 8-19) [2]. Dette bekrefter at verktøyet i en reell klinisk populasjon snarere fungerer som en bred sikt enn som en presis identifisering av høyrisikopersoner.

Forfatterne av Toronto-studien foreslo at en høyere terskel, tilsvarende øvre kvartil ($\geq 26$), kunne være mer nyttig for å identifisere kandidater for opptrapping av PrEP, siden andelen «optimale» kandidater (definert som høy objektiv risiko, høy selvopplevd risiko og vilje til å bruke PrEP) da økte fra 16,4 % til 42,9 % [2]. Dette er imidlertid ikke kalkulatorens grenseverdi, men en observasjon fra en bestemt populasjon.

Før oppstart av PrEP gjøres uansett HIV-test, og blant annet nyrefunksjon (serumkreatinin) vurderes. Poengsummen kan brukes som utgangspunkt for en åpen samtale om seksuell helse og forebygging.

Validering og ytelse

I utledningskohorten var diskrimineringen moderat god, med AUC 0,74 [1]. Ekstern validering har vist varierende og ofte dårligere ytelse.

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2025, som inkluderte 12 studier av MSM og ni ulike risikovurderingsverktøy, fant en samlet AUC for HIRI-MSM på 0,69, som betegnes som moderat prediktiv evne, med betydelig heterogenitet mellom studiene [3]. Dette var lavere enn for SexPro-modellen (pAUC 0,75), men høyere enn for Menza (0,63) og SDET (0,66) [3].

En annen systematisk oversikt fra 2023 identifiserte 18 risikoprediksjonsmodeller for MSM, hvorav åtte hadde ekstern validering i minst én studie. Samlet AUC for de validerte modellene varierte fra 0,62 til 0,83, og kalibrering ble bare rapportert i 35,7 % av studiene [4].

Den mest bekymringsfulle eksterne valideringen kommer fra en kohort av unge svarte MSM (YBMSM) i Chicago, i alderen 16-29 år (uConnect-kohorten, n=300, HIV-insidens 8,5 per 100 personår). Ved terskelen $\geq 10$ hadde HIRI-MSM en sensitivitet på 85 %, men en spesifisitet på bare 30 %, og AUC var 0,54, som ligger nær verdien for tilfeldig klassifisering [5]. Av dem som serokonverterte ble 85 % identifisert før konverteringen, men verktøyet flagget samtidig 72 % av hele kohorten som høy risiko, noe som gir en svært lav positiv prediktiv verdi i en populasjon med høy insidens. Det er viktig at denne kohorten skiller seg markant fra utledningskohorten: deltakerne var yngre, svarte, og rekruttert via nettverksbasert utvalg fra et bestemt geografisk område. Nettverksfaktorer, særlig det å ha partnere som var ≥10 år eldre, var sterkt assosiert med serokonversjon (IRR 4,4), men fanges ikke opp av HIRI-MSM i det hele tatt [5].

I Toronto-studien ble det ikke gjort noen formell beregning av AUC, men den høye andelen med poengsum $\geq 10$ (64,4 %) tyder på lav spesifisitet også i en kanadisk klinisk populasjon [2].

Begrensninger

Populasjon: HIRI-MSM ble utledet fra to amerikanske kohorter av MSM som ble rekruttert til HIV-forebyggingsstudier tidlig på 2000-tallet. Deltakerne var overveiende hvite og eldre enn de populasjonene der HIV-insidensen er høyest i dag. Verktøyet har vist særlig dårlig diskriminering hos unge svarte MSM [5]. Det er ikke validert for transpersoner, heteroseksuelle menn eller MSM som injiserer rusmidler, og utledningskohorten ekskluderte eksplisitt personer med injeksjonsbruk av rusmidler.

Tidsavgrensning: Variablene gjelder de siste seks månedene, og risikoprofilen kan endre seg raskt. En pasient som i dag ligger under terskelen, kan passere den gjennom en enkelt periode med endret seksuell atferd. Indeksen bør derfor gjentas ved nye kontakter og ikke betraktes som en engangsvurdering.

Manglende faktorer: Indeksen fanger ikke opp nettverksfaktorer (for eksempel partnernes alder og seroprevalensen i nettverket), geografisk HIV-epidemiologi, andre seksuelt overførbare infeksjoner enn indirekte via atferd, eller strukturelle faktorer som fengselsopphold eller sexarbeid. CDCs senere PrEP-retningslinjer har utvidet indikasjonene til å omfatte seksuell aktivitet i et nettverk med høy HIV-prevalens, noe HIRI-MSM ikke gjenspeiler.

Ikke diagnostisk: HIRI-MSM er et screeningverktøy for risiko, ikke en test for HIV-infeksjon. Det må alltid kombineres med HIV-testing, siden en høy poengsum kan reflektere en pågående, ukjent infeksjon snarere enn framtidig risiko.

Overscreening: Ved terskelen $\geq 10$ flagges et flertall av MSM i kliniske populasjoner som høy risiko, noe som kan føre til at ressursene til PrEP-utredning fordeles på for mange personer og at reelle høyrisikopasienter drukner i mengden. I populasjoner med høy HIV-prevalens og insidens kan en høyere terskel vurderes, men dette er ikke formelt validert som alternativ grenseverdi [2, 5].

Kilder

1. Smith DK, Pals SL, Herbst JH, m.fl. Development of a clinical screening index predictive of incident HIV infection among men who have sex with men in the United States. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;60(4):421-7. PMID: 22487585
2. Wilton J, Kain T, Fowler S, m.fl. Use of an HIV-risk screening tool to identify optimal candidates for PrEP scale-up among men who have sex with men in Toronto, Canada: disconnect between objective and subjective HIV risk. J Int AIDS Soc. 2016;19(1):20777. PMID: 27265490
3. Oo MM, Rudd M, Shukalek C, m.fl. Diagnostic performance of HIV risk assessment tools for identifying pre-exposure prophylaxis candidates: a systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2025;88:103487. PMID: 41018499
4. Luo Q, Luo Y, Cui T, m.fl. Performance of HIV Infection Prediction Models in Men Who Have Sex with Men: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Sex Behav. 2023;52(5):2011-2023. PMID: 36884160
5. Lancki N, Almirol E, Alon L, m.fl. Preexposure prophylaxis guidelines have low sensitivity for identifying seroconverters in a sample of young Black MSM in Chicago. AIDS. 2018;32(3):383-392. PMID: 29194116