🇸🇪 McDonald-kriteriene for multippel sklerose (2017-revisjonen)

Klinisk bakgrund

McDonald-kriterierna tillhör de få diagnostiska instrument som inte syftar till att beräkna en risk, utan till att fastställa en diagnos. Behovet är konkret: vid ett första demyeliniserande skov skiljer sig MS från tillstånd som neuromyelitis optica-spektrumstörning, MOG-antikroppssjukdom och systemisk inflammation, och felaktig MS-diagnospärm medför onödig exponering för sjukdomsmodifierande behandling (DMT) med allvarliga biverkningar. Samtidigt dröjer diagnosen ofta om kriterierna är för stränga, vilket fördröjer insättning av behandling i en fas där axonal skada redan pågår. 2017 års revision var den tredje sedan kriterierna introducerades 2001 och drevs av tre observationer: 2010 års kriterier lämnade kvar för många patienter i ett diagnostiskt vak, symtomgivande lesioner undantogs onödigt från spridningsbedömningen, och likvorfynd utnyttjades inte fullt ut [1].

Beräkning av McDonald-kriterierna

Kärnan i 2017 års revision är att MS kan diagnostiseras när spridning i rum (DIS) och spridning i tid (DIT) är påvisade, oavsett om detta sker kliniskt eller med MRT, och med kravet att ingen bättre förklaring finns till den kliniska bilden [1].

DIS uppfylls när minst en T2-lesion finns i minst två av fyra typiska CNS-regioner: periventrikulärt, kortikalt/juxtakortikalt, infratentoriellt och ryggmärg. En symtomgivande lesion i en region som korresponderar mot patientens syndrom kan räknas, vilket är en ändring från 2010 års kriterier [1].

DIT uppfylls på ett av tre sätt:

• Samtidiga asymtomatiska gadoliniumuppladdande och icke-uppladdande lesioner vid valfri tidpunkt
• En ny T2- eller uppladdande lesion vid uppföljande MRT
• Ett andra kliniskt skov
• Förekomst av CSF-specifika oligoklonala band, hos en patient som uppfyller DIS men inte ännu DIT [1]

Detta är den viktigaste nyheten i 2017 års revision: CSF-specifika oligoklonala band kan nu ersätta DIT, vilket innebär att en patient med ett typiskt kliniskt isolerat syndrom, DIS påvisad med MRT och positiva oligoklonala band kan diagnostiseras med MS redan vid första besöket, utan att vänta på en andra MRT eller ett andra skov [1].

För primärprogressiv MS (PPMS) gäller ett separat spår. Diagnosen kräver minst ett års funktionsnedsättningsprogress oberoende av skov, samt minst två av tre stödjande kriterier: DIS påvisad med MRT, DIT påvisad med MRT eller positiva CSF-oligoklonala band, samt typiska lesio­ner i ryggmärg eller hjärna.

Härledningskohorten för 2017 års revision utgjordes av den internationella panelens samlade bedömning av publicerad evidens fram till 2017, inte en enskild patientkohort. Kriterierna avser patienter med ett typiskt kliniskt isolerat syndrom eller progressivt syndrom som förenligt med MS, efter uteslutning av alternativa diagnoser [1].

Tolkning i praktiken

McDonald-kriterierna är binära i sitt utfall: patienten uppfyller dem eller gör dem inte. Men den kliniska tolkningen skiljer sig åt beroende på utgångspunkt:

Ett vanligt missförstånd är att uppfyllda McDonald-kriterier automatiskt betyder att DMT ska sättas in. Kriterierna fastställer en diagnos, inte en behandlingsindikation. Behandlingsbeslutet ska dessutom väga sjukdomsaktivitet, patientens preferenser och säkerhetsprofil hos aktuellt läkemedel.

Validering och prestanda

Den mest citerade externa valideringen är den prospektiva nederländska CIS-kohorten från Erasmus MC, Rotterdam. van der Vuurst de Vries m.fl. inkluderade 229 patienter med ett typiskt kliniskt isolerat syndrom, 73 procent kvinnor, medelålder 33,5 år, med en genomsnittlig uppföljningstid på 65,3 månader. Med 2017 års kriterier var sensitiviteten 68 procent (95 procent KI 57 till 77) jämfört med 36 procent (95 procent KI 27 till 47) för 2010 års kriterier. Specifiteten sjönk samtidigt från 85 procent (95 procent KI 76 till 92) till 61 procent (95 procent KI 50 till 71). Vid baslinjen kunde 54 procent diagnostiseras med 2017 års kriterier jämfört med 26 procent med 2010 års. Bland dem med minst fem års uppföljning hade 33 procent av dem som diagnostiserades med 2017 års kriterier inte haft ett andra skov under uppföljningen, jämfört med 23 procent med 2010 års kriterier [2].

En kinesisk studie från Zheng m.fl. gav liknande resultat i en mindre kohort: 93 CIS-patienter, varav 71 utvecklade kliniskt säker MS. Sensitiviteten var 75 procent (2017) jämfört med 14,6 procent (2010), medan specifiteten sjönk från 100 till 47,1 procent. Den samlade diagnostiska träffsäkerheten var dock högre med 2017 års kriterier: 67,7 procent jämfört med 36,9 procent. Vid baslinjen identifierade 2017 års kriterier 40,8 procent jämfört med 9,9 procent. Av nio patienter som föll offer för den lägre specifiteten fick tre senare alternativa diagnoser (CNS-vaskulit, hereditär leukodystrofi, lymfom), medan sex förblev skovfria; av dessa sex hade fem positiva oligoklonala band vid baslinjen, vilket kan tolkas som att en del kan komma att konvertera vid längre uppföljning [4].

Sammant visar båda valideringarna att 2017 års revision flyttar gränsen mot högre sensitivitet och tidigare diagnostik, men till priset av en påtaglig minskning av specifiteten. Detta är särskilt uttalat när CSF-oligoklonala band tillås ersätta DIT, eftersom oligoklonala band kan förekomma vid andra inflammatoriska CNS-tillstånd [2, 4].

Begränsningar

Kriterierna gäller patienter med typiska kliniska syndrom förenliga med MS. Detta uttrycktes redan i den ursprungliga panelpublikationen och har betonats i efterhand av oberoende granskare [1, 3]. Solomon m.fl. varnade för att 2017 års expansion, särskilt inkluderandet av kortikala lesioner för DIS, symtomgivande lesioner för både DIS och DIT, samt oligoklonala band för DIT, ökar risken för felaktiga MS-diagnoser om de appliceras på atypiska presentationer. Författarna rekommenderar att patienter med atypiska syndrom ska genomgå ytterligare utredning eller klinisk observation snarare än omedelbar MS-diagnos, även om McDonald-kriterierna formellt skulle vara uppfyllda [3].

I praktiken finns tre vanliga felkällor:

Oligoklonala band utanför MS. Positiva CSF-oligoklonala band förekommer vid en rad andra inflammatoriska eller infektiösa CNS-sjukdomar och kan inte ensamma bära en MS-diagnos om den kliniska och radiologiska bilden inte är typisk [3, 4].

Symtomgivande lesioner överdrivet tillämpade. Att 2017 års revision tillåter symtomgivande lesioner för DIS och DIT ökar sensitiviteten men kan leda till överdiagnostik, särskilt vid enstaka ryggmärgslesioner utan annan spridning [4].

Bristande uteslutning av differentialdiagnoser. Kravet "ingen bättre förklaring" måste tas på allvar. Neuromyelitis optica-spektrumstörning och MOG-antikroppssjukdom kan presenteras med skov och MRT-förändringar som liknar MS, men kräver annan behandling. En panel av neurologer fann att felaktiga MS-diagnoser vanligen berodde på att differentialdiagnoser inte beaktades, inte på att McDonald-kriterierna var för snäva [3].

En uppdaterad revision av McDonald-kriterierna publicerades 2024 och inkluderar optisk koherenstomografi och visuella framkallade potentialer som kompletterande hjälpmedel, men 2017 års kriterier förblir den vedertagna standarden i kliniskt bruk worldwide [5].

Källor

1. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, m.fl. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018. PMID: 29275977
2. van der Vuurst de Vries RM, Mescheriakova JY, Wong YYM, m.fl. Application of the 2017 Revised McDonald Criteria for Multiple Sclerosis to Patients With a Typical Clinically Isolated Syndrome. JAMA Neurol 2018. PMID: 30083703
3. Solomon AJ, Naismith RT, Cross AH. Misdiagnosis of multiple sclerosis: Impact of the 2017 McDonald criteria on clinical practice. Neurology 2019. PMID: 30381369
4. Zheng Y, Shen CH, Wang S, m.fl. Application of the 2017 McDonald criteria in a Chinese population with clinically isolated syndrome. Ther Adv Neurol Disord 2020. PMID: 32010225
5. Montalban X, Lebrun-Frénay C, Oh J, m.fl. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2025. PMID: 40975101