McDonald-kriteriene for multippel sklerose (2017-revisjonen)

Klinisk bakgrunn

McDonald-kriteriene hører til de få diagnostiske instrumentene som ikke har som formål å beregne en risiko, men å fastslå en diagnose. Behovet er konkret: ved et første demyeliniserende attakk skiller MS seg fra tilstander som nevromyelitis optica-spektrumforstyrrelse, MOG-antistoffsykdom og systemisk inflammasjon, og en feilaktig MS-diagnose medfører unødvendig eksponering for sykdomsmodifiserende behandling (DMT) med alvorlige bivirkninger. Samtidig kommer diagnosen ofte for sent dersom kriteriene er for strenge, noe som forsinker oppstart av behandling i en fase der aksonal skade allerede pågår. Revisjonen fra 2017 var den tredje siden kriteriene ble innført i 2001, og ble drevet av tre observasjoner: kriteriene fra 2010 lot for mange pasienter stå tilbake i et diagnostisk vakuum, symptomgivende lesjoner ble unødvendig holdt utenfor vurderingen av spredning, og funn i spinalvæsken ble ikke utnyttet fullt ut [1].

Beregning av McDonald-kriteriene

Kjernen i revisjonen fra 2017 er at MS kan diagnostiseres når spredning i rom (DIS) og spredning i tid (DIT) er påvist, uavhengig av om dette skjer klinisk eller med MR, og med krav om at det ikke finnes noen bedre forklaring på det kliniske bildet [1].

DIS er oppfylt når det foreligger minst én T2-lesjon i minst to av fire typiske CNS-regioner: periventrikulært, kortikalt/jukstakortikalt, infratentorielt og ryggmarg. En symptomgivende lesjon i en region som svarer til pasientens syndrom kan regnes med, noe som er en endring fra kriteriene fra 2010 [1].

DIT er oppfylt på én av tre måter:

• Samtidige asymptomatiske kontrastladende (gadolinium) og ikke-kontrastladende lesjoner på et vilkårlig tidspunkt
• En ny T2-lesjon eller kontrastladende lesjon ved oppfølgende MR
• Et andre klinisk attakk
• Forekomst av CSF-spesifikke oligoklonale bånd, hos en pasient som oppfyller DIS men ennå ikke DIT [1]

Dette er den viktigste nyheten i revisjonen fra 2017: CSF-spesifikke oligoklonale bånd kan nå erstatte DIT, noe som innebærer at en pasient med et typisk klinisk isolert syndrom, DIS påvist med MR og positive oligoklonale bånd kan få MS-diagnose allerede ved første konsultasjon, uten å vente på en ny MR eller et andre attakk [1].

For primærprogressiv MS (PPMS) gjelder et eget spor. Diagnosen krever minst ett års progresjon av funksjonsnedsettelse uavhengig av attakker, samt minst to av tre støttende kriterier: DIS påvist med MR, DIT påvist med MR eller positive CSF-oligoklonale bånd, samt typiske lesjoner i ryggmarg eller hjerne.

Avledningskohorten for revisjonen fra 2017 besto av det internasjonale panelets samlede vurdering av publisert evidens fram til 2017, ikke av én enkelt pasientkohort. Kriteriene gjelder pasienter med et typisk klinisk isolert syndrom eller et progressivt syndrom forenlig med MS, etter at alternative diagnoser er utelukket [1].

Tolkning i praksis

McDonald-kriteriene er binære i utfallet: pasienten oppfyller dem, eller gjør det ikke. Men den kliniske tolkningen varierer med utgangspunktet:

En vanlig misforståelse er at oppfylte McDonald-kriterier automatisk betyr at DMT skal startes. Kriteriene fastslår en diagnose, ikke en behandlingsindikasjon. Behandlingsbeslutningen må i tillegg veie sykdomsaktivitet, pasientens preferanser og sikkerhetsprofilen til det aktuelle legemidlet.

Kriteriene forutsetter en MR-undersøkelse av tilstrekkelig kvalitet. Mangler sekvenser som dekker ryggmargen, eller er undersøkelsen gjort uten kontrast, kan både DIS og DIT bli underestimert, og en negativ vurdering blir da ikke noe argument mot MS, bare et uttrykk for at grunnlaget er ufullstendig.

Validering og ytelse

Den mest siterte eksterne valideringen er den prospektive nederlandske CIS-kohorten fra Erasmus MC, Rotterdam. van der Vuurst de Vries m.fl. inkluderte 229 pasienter med et typisk klinisk isolert syndrom, 73 prosent kvinner, gjennomsnittsalder 33,5 år, med en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 65,3 måneder. Med kriteriene fra 2017 var sensitiviteten 68 prosent (95 prosent KI 57 til 77) sammenlignet med 36 prosent (95 prosent KI 27 til 47) for kriteriene fra 2010. Spesifisiteten falt samtidig fra 85 prosent (95 prosent KI 76 til 92) til 61 prosent (95 prosent KI 50 til 71). Ved baseline kunne 54 prosent få diagnosen med kriteriene fra 2017, mot 26 prosent med kriteriene fra 2010. Blant dem med minst fem års oppfølging hadde 33 prosent av dem som fikk diagnosen med kriteriene fra 2017 ikke hatt et andre attakk i oppfølgingstiden, mot 23 prosent med kriteriene fra 2010 [2].

En kinesisk studie fra Zheng m.fl. ga liknende resultater i en mindre kohort: 93 CIS-pasienter, der 71 utviklet klinisk sikker MS. Sensitiviteten var 75 prosent (2017) sammenlignet med 14,6 prosent (2010), mens spesifisiteten falt fra 100 til 47,1 prosent. Den samlede diagnostiske treffsikkerheten var likevel høyere med kriteriene fra 2017: 67,7 prosent mot 36,9 prosent. Ved baseline identifiserte kriteriene fra 2017 40,8 prosent mot 9,9 prosent. Av ni pasienter som ble rammet av den lavere spesifisiteten, fikk tre senere alternative diagnoser (CNS-vaskulitt, hereditær leukodystrofi, lymfom), mens seks forble attakkfrie. Av disse seks hadde fem positive oligoklonale bånd ved baseline, noe som kan tolkes som at en del av dem kan komme til å konvertere ved lengre oppfølging [4].

Samlet viser begge valideringene at revisjonen fra 2017 flytter grensen mot høyere sensitivitet og tidligere diagnostikk, men til prisen av en betydelig reduksjon i spesifisitet. Dette er særlig uttalt når CSF-oligoklonale bånd tillates å erstatte DIT, siden oligoklonale bånd også kan forekomme ved andre inflammatoriske CNS-tilstander [2, 4].

Begrensninger

Kriteriene gjelder pasienter med typiske kliniske syndromer forenlige med MS. Dette ble uttrykt allerede i den opprinnelige panelpublikasjonen og er i ettertid understreket av uavhengige granskere [1, 3]. Solomon m.fl. advarte om at utvidelsen i 2017, særlig at kortikale lesjoner regnes med for DIS, at symptomgivende lesjoner regnes med for både DIS og DIT, og at oligoklonale bånd kan erstatte DIT, øker risikoen for feilaktige MS-diagnoser dersom kriteriene brukes på atypiske presentasjoner. Forfatterne anbefaler at pasienter med atypiske syndromer gjennomgår videre utredning eller klinisk observasjon heller enn å få en umiddelbar MS-diagnose, selv om McDonald-kriteriene formelt skulle være oppfylt [3].

I praksis finnes tre vanlige feilkilder:

Oligoklonale bånd utenfor MS. Positive CSF-oligoklonale bånd forekommer ved en rekke andre inflammatoriske eller infeksiøse CNS-sykdommer og kan ikke alene bære en MS-diagnose dersom det kliniske og radiologiske bildet ikke er typisk [3, 4].

Symptomgivende lesjoner brukt for vidt. At revisjonen fra 2017 tillater symptomgivende lesjoner for DIS og DIT, øker sensitiviteten, men kan føre til overdiagnostikk, særlig ved enkeltstående ryggmargslesjoner uten annen spredning [4].

Mangelfull utelukkelse av differensialdiagnoser. Kravet om at det ikke finnes noen bedre forklaring må tas på alvor. Nevromyelitis optica-spektrumforstyrrelse og MOG-antistoffsykdom kan presentere seg med attakker og MR-forandringer som ligner MS, men krever annen behandling. Et panel av nevrologer fant at feilaktige MS-diagnoser vanligvis skyldtes at differensialdiagnoser ikke ble vurdert, ikke at McDonald-kriteriene var for snevre [3].

Panelet bak revisjonen fra 2017 understreket i tillegg at kriteriene er utviklet og validert hovedsakelig hos voksne av europeisk opprinnelse, og at de må brukes med forsiktighet hos barn, hos eldre og i befolkninger med annen etnisk bakgrunn, der både det kliniske bildet og MR-funnene kan avvike [1]. En viktig prinsipiell grense er dessuten at tilfeldig påviste MR-forandringer uten kliniske holdepunkter, altså radiologisk isolert syndrom, ikke i seg selv gir grunnlag for MS-diagnose etter kriteriene, uansett hvor typisk lesjonsmønsteret er.

En oppdatert revisjon av McDonald-kriteriene ble publisert i 2024 og inkluderer optisk koherenstomografi og visuelle fremkalte responser som supplerende hjelpemidler, men kriteriene fra 2017 er fortsatt den etablerte standarden i klinisk bruk internasjonalt [5].

Kilder

1. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, m.fl. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018. PMID: 29275977
2. van der Vuurst de Vries RM, Mescheriakova JY, Wong YYM, m.fl. Application of the 2017 Revised McDonald Criteria for Multiple Sclerosis to Patients With a Typical Clinically Isolated Syndrome. JAMA Neurol 2018. PMID: 30083703
3. Solomon AJ, Naismith RT, Cross AH. Misdiagnosis of multiple sclerosis: Impact of the 2017 McDonald criteria on clinical practice. Neurology 2019. PMID: 30381369
4. Zheng Y, Shen CH, Wang S, m.fl. Application of the 2017 McDonald criteria in a Chinese population with clinically isolated syndrome. Ther Adv Neurol Disord 2020. PMID: 32010225
5. Montalban X, Lebrun-Frénay C, Oh J, m.fl. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2025. PMID: 40975101