Los Angeles (LA)-gradering av øsofagitt

Klinisk bakgrunn

Endoskopisk gradering av refluksøsofagitt har to formål: å standardisere kommunikasjonen mellom endoskopører og å styre behandlingsbeslutninger og oppfølgingsintervaller. Uten en felles klassifikasjon blir beskrivelsen av slimhinnefunnene vilkårlig, og sammenligninger mellom undersøkere, mellom tidspunkter og mellom studier blir umulige. Los Angeles (LA)-graderingen av øsofagitt ble utviklet for å løse nettopp dette problemet. Forgjengeren Savary-Miller inkluderte komplikasjoner som striktur og metaplasi i samme skala som slimhinnedefekter, noe som blandet akutte funn med kronisk skade og ga dårligere reproduserbarhet [3]. LA-systemet avgrenses bevisst til slimhinnedefektenes utbredelse og sammenflytning, noe som gjør det enklere å bruke og mer enhetlig mellom bedømmere.

Beregning av Los Angeles-klassifikasjonen

LA-graderingen er en klassifikasjon, ikke en summert skår. Vurderingen gjøres endoskopisk og bygger utelukkende på slimhinnedefektenes (erosjoner/ulcerasjoners) lengde, sammenflytende karakter og utbredelse rundt omkretsen:

$$\text{Grad A}: \text{én eller flere slimhinnedefekter, hver} \leq 5 \text{ mm, ikke sammenhengende mellom foldetopper}$$

$$\text{Grad B}: \text{minst én slimhinnedefekt} > 5 \text{ mm, ikke sammenhengende mellom foldetopper}$$

$$\text{Grad C}: \text{slimhinnedefekt sammenhengende mellom} \geq 2 \text{ foldetopper,} < 75$$

$$\text{Grad D}: \text{slimhinnedefekt som omfatter} \geq 75$$

Utledningskohorten besto av 22 pasienter med refluksøsofagitt av varierende alvorlighetsgrad, hvis endoskopiske videoklipp ble vurdert av 46 endoskopører fra ulike land [1]. I separate analyser ble gradene korrelert med 24-timers pH-metri hos 178 pasienter og med behandlingsutfall med omeprazol hos 277 pasienter [1]. Den endelige versjonen ble publisert i 1999, etter å ha vært diskutert på World Congress of Gastroenterology i 1994 [4].

Et sentralt valideringsfunn var at kriteriet «slimhinnedefekt som strekker seg mellom toppene på to slimhinnefolder» ga akseptabel overensstemmelse mellom bedømmere (gjennomsnittlig κ = 0,4), mens et alternativt system basert på prosentvis utbredelse rundt omkretsen i kvartiler ga uakseptabel variasjon (κ = 0 til 0,15) for alle unntatt den laveste kategorien [1]. Dette forklarer hvorfor LA-systemet bruker foldetopper som anatomisk referanse i stedet for prosent av omkretsen for grad B og C.

Tolkning i praksis

LA-graden er ikke i seg selv en indikasjon for behandling, men den påvirker tre kliniske beslutninger: valg av syrehemmende styrke, behov for oppfølgingsendoskopi og årvåkenhet overfor komplikasjoner.

I utledningsstudien var grad A til C signifikant relatert til alvorlighetsgrad av halsbrann, behandlingsrespons på omeprazol 10 mg daglig og risiko for symptomtilbakefall i løpet av seks måneder etter seponering (p < 0,01 henholdsvis p < 0,05) [1]. Grad D var for få i behandlingskohorten til å kunne analyseres separat, men korrelerte med den høyeste syreeksponeringen på pH-metri (p < 0,001) [1].

I Lyon-konsensus (2018) regnes LA-grad B, C og D som sikre holdepunkter for refluksykdom, mens grad A alene ikke er tilstrekkelig og bør suppleres med ytterligere funksjonsundersøkelser, for eksempel pH-måling.

Validering og ytelse

Flere eksterne studier har bestemt interobservatørreproduserbarheten. Pandolfino m.fl. evaluerte 325 endoskopifotografier vurdert av 9 endoskopører (4 eksperter, 5 LIS-leger) og fant for LA-klassifikasjonen interobservatør-κ = 0,56 for eksperter og κ = 0,46 for LIS-leger [2]. Bare 5,1 prosent henholdsvis 7,5 prosent av fotografiene ble vurdert mer enn én grad forskjellig fra gjennomsnittet [2]. Rath m.fl. sammenlignet Savary-Miller, LA og MUSE hos 60 pasienter vurdert av 9 endoskopører på tre erfaringsnivåer og fant at LA-systemet var mest reproduserbart i alle undergrupper (κ = 0,49 til 0,65), mens Savary-Miller presterte dårligere, særlig for uerfarne bedømmere (κ = 0,16) [3].

En svakhet som kommer frem i valideringsdataene, er grensedragningen mellom normal slimhinne og grad A. I den japanske modifikasjonen av LA-systemet tilføyes en grad M for minimale forandringer (erytem, hvitaktig uklarhet), men interobservatøroverensstemmelsen for denne graden er svært lav (κ = 0,033), og den samlede κ for det modifiserte systemet sank til 0,094 blant 91 endoskopører [5]. Dette taler mot å innføre grad M i rutinemessig klinisk praksis.

Kalibrering mot funksjonelle mål viser at LA-graden korrelerer med øsofageal syreeksponering på 24-timers pH-metri (p < 0,001) og med behandlingsutfall etter omeprazol [1]. En svensk populasjonsbasert oppfølgingsstudie (Kalixanda-studien) fant at erosiv øsofagitt ved baseline var en uavhengig risikofaktor for utvikling av Barretts øsofagus etter fem år (RRR 5,2; 95 prosent KI 1,2 til 22,9) [6]. I en retrospektiv kohort fra Stanford og Palo Alto VA ble Barretts øsofagus påvist hos 9 prosent av pasientene med tidligere erosiv øsofagitt, og alle disse hadde hatt grad 4 (tilsvarer grad D) ved den initiale endoskopien (p = 0,01) [7].

Begrensninger

LA-graderingen gjelder bare refluksøsofagitt og skal ikke brukes ved andre former for øsofagitt, som eosinofil øsofagitt, infeksiøs øsofagitt (Candida, CMV, HSV) eller legemiddelindusert øsofagitt. Disse tilstandene har egne morfologiske mønstre som ikke fanges opp av LA-systemet.

Systemet fanger ikke opp minimale slimhinneforandringer. En pasient med klinisk relevant refluksykdom kan ha normalt endoskopisk bilde (NERD, ikke-erosiv refluksykdom) og dermed ikke tildeles noen LA-grad i det hele tatt. Fravær av LA-grad utelukker ikke refluksykdom.

Grensedragningen mellom grad A og B bygger på en måling av slimhinnedefektens lengde (5 mm), som i praksis er vanskelig å gjøre nøyaktig under pågående endoskopi. Dette er den vanligste kilden til interobservatørvariasjon innenfor systemet [2].

Erosive funn kan maskeres av pågående PPI-behandling. En pasient som står på PPI ved endoskopitidspunktet, kan ha tilhelede defekter, slik at graden undervurderes. Ved utredning av mistenkt refluksøsofagitt bør PPI seponeres minst to uker før endoskopi dersom formålet er å gradere øsofagitten.

Kilder

1. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, m.fl. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut. 1999;45(2):172-80. PMID: 10403727
2. Pandolfino JE, Vakil NB, Kahrilas PJ. Comparison of inter- and intraobserver consistency for grading of esophagitis by expert and trainee endoscopists. Gastrointest Endosc. 2002;56(5):639-43. PMID: 12397269
3. Rath HC, Timmer A, Kunkel C, m.fl. Comparison of interobserver agreement for different scoring systems for reflux esophagitis: impact of level of experience. Gastrointest Endosc. 2004;60(1):44-9. PMID: 15229424
4. Dent J. Endoscopic grading of reflux oesophagitis: the past, present and future. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(4):585-99. PMID: 18656818
5. Miwa H, Yokoyama T, Hori K, m.fl. Interobserver agreement in endoscopic evaluation of reflux esophagitis using a modified Los Angeles classification incorporating grades N and M: a validation study in a cohort of Japanese endoscopists. Dis Esophagus. 2008;21(4):355-63. PMID: 18477259
6. Ronkainen J, Talley NJ, Storskrubb T, m.fl. Erosive esophagitis is a risk factor for Barrett's esophagus: a community-based endoscopic follow-up study. Am J Gastroenterol. 2011;106(11):1946-52. PMID: 21946284
7. Modiano N, Gerson LB. Risk factors for the detection of Barrett's esophagus in patients with erosive esophagitis. Gastrointest Endosc. 2009;69(6):1014-20. PMID: 19152902