Kruis-score for diagnose av IBS (irritabel tarm)

Klinisk bakgrunn

Kruis-skåren ble utviklet for å løse et konkret klinisk problem: IBS ble tradisjonelt diagnostisert ved utelukkelse, noe som krevde omfattende utredning med endoskopi, radiologi og en rekke blodprøver hos hver pasient med magesmerter. Dette var ressurskrevende og forsinket diagnosen. Instrumentet har som mål å muliggjøre en positiv IBS-diagnose basert på symptombilde, kliniske funn og enkle blodprøver, og dermed begrense behovet for videre utredning til pasienter der skåren ikke når opp til terskelen eller der det foreligger varseltegn.

Beslutningen instrumentet støtter, er håndteringen av en pasient med kroniske magesmerter utenfor sykehus: er anamnese, klinisk undersøkelse og basale blodprøver nok til å stille IBS-diagnosen med tilstrekkelig sikkerhet, eller kreves det videre gastroenterologisk utredning?

Beregning av Kruis-skår

Kruis-skåren er en vektet sum der det gis poeng for symptomer som støtter IBS, og trekkes fra poeng for funn som taler for organisk sykdom. Vektingen ble utledet ved logistisk regresjon i den opprinnelige kohorten.

$$\text{Kruis-skår} = S_{\text{symptomer}} + S_{\text{anamnese}} + S_{\text{smertekarakter}} + S_{\text{avføringsmønster}} - S_{\text{varseltegn}}$$

der de positive leddene er:

$$S_{\text{positiv}} = 34 \cdot \mathbb{1}$${\text{magesmerter/luftplager/uregelmessig avføring}} + 16 \cdot \mathbb{1}{\text{symptomer} > 2\text{ år}} + 23 \cdot \mathbb{1}{\text{smertekarakter}} + 14 \cdot \mathbb{1}{\text{vekslende forstoppelse/diaré}}

og de negative leddene:

$$S_{\text{negativ}} = 47 \cdot \mathbb{1}$${\text{avvikende funn}} + 13 \cdot \mathbb{1}{\text{SR} > 20} + 50 \cdot \mathbb{1}{\text{leukocytter} > 10,000} + 98 \cdot \mathbb{1}{\text{lavt Hb}} + 98 \cdot \mathbb{1}_{\text{blod i avføringen}}

Terskelen er >44 poeng for at skåren skal støtte en IBS-diagnose.

Utledningskohorten besto av 479 konsekutive pasienter henvist til en gastroenterologisk poliklinikk i Tyskland, undersøkt med fullstendig rutineutredning inkludert endoskopi av øvre og nedre mage-tarm-kanal samt ultralyd [1]. Hos 209 pasienter kunne symptomene tilskrives organisk sykdom, og hos 108 pasienter ble det stilt IBS-diagnose uten påvisbar organisk årsak. Vektingen av skårleddene ble utledet ved logistisk regresjon mot dette utfallet.

Tolkning i praksis

En pasient som kommer over terskelen, men samtidig har ett enkelt varseltegn, kan få en lav eller til og med negativ totalskår, fordi varseltegnene vektes mye tyngre enn symptomleddene. Dette er et bevisst designvalg: lavt hemoglobin eller blod i avføringen trekker fra 98 poeng hver, noe som overskygger selv en maksimal symptomskår på 87. Dette gjenspeiler at instrumentets styrke ligger i å utelukke organisk sykdom, ikke bare i å bekrefte IBS.

Validering og ytelse

I utledningskohorten ble det ved en sensitivitet på 64 prosent oppnådd en spesifisitet på 99 prosent, og ved en sensitivitet på 83 prosent en spesifisitet på 97 prosent for å skille IBS fra organisk sykdom [1]. Pasienter med malign svulst eller inflammatorisk tarmsykdom ble godt identifisert av skåren.

En systematisk oversikt av Ford m.fl. samlet ti prospektive studier med til sammen 2 355 pasienter og beregnet samlede likelihood ratioer for ulike diagnostiske kriterier [2]. Kruis-skåren hadde en positiv likelihood ratio på 8,6 (95 % KI 2,9 til 26,0) og en negativ likelihood ratio på 0,26 (95 % KI 0,17 til 0,41). Forfatterne vurderte likevel at treffsikkerheten var «bare moderat», og påpekte at kun Rome I-kriteriene var validert på tidspunktet for oversikten.

I en sammenlignende studie av Doğan og Unal ble Kruis-skåren og Mannings kriterier evaluert hver for seg og kombinert hos 347 poliklinske pasienter, hvorav 165 med IBS og 182 med organisk tarmsykdom [3]. Kruis-skåren alene ga en sensitivitet på 81 prosent og en spesifisitet på 91 prosent. Kombinert med Mannings kriterier økte spesifisiteten til 97 prosent, men sensitiviteten sank til 80 prosent.

En nyere studie av Ghosh og Sharma sammenlignet Kruis-skåren, Mannings kriterier og Rome IV-kriteriene hos 130 pasienter ved en indisk kirurgisk poliklinikk [4]. Her presterte Kruis-skåren betydelig dårligere enn i tidligere studier, med en sensitivitet på 62 prosent og en spesifisitet på 59 prosent mot Rome IV som referanse. Positiv prediktiv verdi var 59 prosent og negativ prediktiv verdi 54 prosent. Studien var retrospektiv, og populasjonen avvek fra den opprinnelige europeiske gastroenterologiske kohorten, noe som kan forklare noe av den svekkede ytelsen.

Begrensninger

Kruis-skåren ble utledet i en bestemt populasjon: konsekutive pasienter henvist til en tysk gastroenterologisk poliklinikk tidlig på 1980-tallet. Diagnostikken av organisk tarmsykdom har utviklet seg betydelig siden den gang, med tilgang til kalprotektin, bedre endoskopi og serologisk screening for cøliaki. Instrumentet inkluderer ikke disse markørene, og de laboratoriegrensene som brukes (SR >20, leukocytter >10 000), speiler en tid med færre alternativer.

En systematisk oversikt av Poon m.fl. viste at en betydelig andel av pasientene som oppfyller IBS-kriterier i spesialisthelsetjenesten, har organisk sykdom som ikke fanges opp av tradisjonelle varseltegn: gallesyrediaré hos 41 prosent, bakteriell overvekst i tynntarmen hos 19 til 49 prosent og mikroskopisk kolitt hos 3 prosent [5]. Disse tilstandene kan presentere seg med et symptombilde som gir høy skår på Kruis-skåren, særlig hvis SR og blodstatus er normale, og instrumentet har ingen komponent som fanger dem opp.

De store negative vektene for anemi og blod i avføringen gjør skåren følsom for disse funnene, noe som er en styrke ved utelukkelse av malignitet, men som også innebærer at en pasient med IBS som tilfeldigvis har et marginalt lavt hemoglobin av annen årsak, kan få en feilaktig lav skår. Klinisk vurdering av årsaken til hver avvikende laboratorieverdi er nødvendig før skåren tolkes.

Instrumentet er ikke oppdatert siden 1984 og er i stor grad erstattet av Rome-kriteriene i klinisk praksis og forskning. Verdien i dag ligger hovedsakelig i den konseptuelle tilnærmingen: å kombinere symptomer med objektive funn og laboratorieverdier i en vektet modell, i stedet for å stole på symptomer alene.

I dagens praksis bygger en positiv IBS-diagnose vanligvis på Rome IV-kriteriene (2016), kombinert med et begrenset utvalg av målrettede prøver, for eksempel cøliakiserologi og fekal kalprotektin ved diarépredominant sykdom. Kruis-skåren kan ses som en historisk forløper for denne tilnærmingen.

Kilder

1. Kruis W, Thieme C, Weinzierl M, m.fl. A diagnostic score for the irritable bowel syndrome. Its value in the exclusion of organic disease. Gastroenterology. 1984;87(1):1-7. PMID: 6724251
2. Ford AC, Talley NJ, Veldhuyzen van Zanten SJ, m.fl. Will the history and physical examination help establish that irritable bowel syndrome is causing this patient's lower gastrointestinal tract symptoms? JAMA. 2008;300(15):1793-1805. PMID: 18854541
3. Doğan UB, Unal S. Kruis scoring system and Manning's criteria in diagnosis of irritable bowel syndrome: is it better to use combined? Acta Gastroenterol Belg. 1996;59(4):225-228. PMID: 9085621
4. Ghosh S, Sharma JVP. Evaluation of the Symptom-Based Diagnostic Criteria for Irritable Bowel Syndrome in Conjunction With Clinical Examinations and Laboratory Investigations. Cureus. 2023;15(5):e38567. PMID: 37284405
5. Poon D, Law GR, Major G, m.fl. A systematic review and meta-analysis on the prevalence of non-malignant, organic gastrointestinal disorders misdiagnosed as irritable bowel syndrome. Sci Rep. 2022;12:3975. PMID: 35121775