HIV-stikkskade RASP

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om posteksposisjonsprofylakse (PEP) mot HIV etter yrkesmessig eksponering må tas raskt, helst innen timer og senest innen 72 timer [3]. Samtidig er den grunnleggende overføringsrisikoen lav: for en perkutan eksponering for HIV-infisert blod anslås den til omtrent 0,3 prosent [2]. Profylaksen innebærer en fire uker lang kur med tre antiretrovirale legemidler, med bivirkninger i form av gastrointestinale plager, tretthet og leverpåvirkning som har ført til avbrutt behandling hos en betydelig andel [3]. Beslutningen krever altså en avveining mellom en lav, men reell risiko og en behandling som er belastende.

Vanskeligheten ligger i at risikoen varierer sterkt med eksponeringens art. Et overfladisk stikk med en fin nål fra en asymptomatisk kilde har ikke samme risiko som en dyp skjæreskade med en grov, hul nål som har vært brukt til sutur hos en kilde med høy virusmengde. Uten en strukturert tilnærming blir risikovurderingen subjektiv og inkonsekvent, særlig i akuttsituasjoner der flere eksponeringer kan inntreffe samtidig og kildens HIV-status av og til er ukjent. HIV-stikkskade RASP ble utviklet for å gi en rask, reproduserbar risikostratifisering i nettopp denne typen situasjoner.

Beregning av HIV-stikkskade RASP

Verktøyet beregner en risikopoengsum etter formelen:

$$\text{Risiko} = \frac{\text{volumfaktor}}{\text{kildefaktor} \times \text{væskefaktor} \times \text{eksponeringsveifaktor}}$$

Lavere faktorverdier innebærer høyere risiko. Hver variabel tildeles en verdi fra en ordinalskala der tallet 1 representerer den høyeste risikokategorien og høyere tall gradvis lavere risiko. De fire variablene er:

• Kildepopulasjon: Kjent HIV-positiv med akutt aidssykdom (1), kjent HIV-positiv asymptomatisk (10), ukjent status høyrisikokilde (100), ukjent status lavrisikokilde (1000).
• Type væske: Ferskt blod (1), annen høyrisikovæske som sæd (10), tørket eller gammelt blod (100), lavrisikosekret som tårer, urin eller spytt (1000).
• Eksponeringsvei: Intravenøst (1), dyp intramuskulær (10), dyp transkutan med synlig blødning (100), overfladisk transkutan uten blødning (200), slimhinnekontakt (500), intakt hud (1000).
• Volum: Massiv eksponering som transfusjon (100), målbart volum over 1 mL (10), moderat volum fra grov hul nål over 22 G (5), lite volum fra fin nål under 22 G (3), spormengde ved overflatekontakt (1).

Referanseeksponeringen, det vil si en asymptomatisk kilde (10), ferskt blod (1), dyp transkutan eksponering (100) og et moderat volum (5), gir en risikopoengsum på $5 / (10 \times 1 \times 100) = 0{,}005$, som tilsvarer den klassiske overføringsrisikoen på omtrent 0,3 prosent for et stikk fra en HIV-positiv kilde [1, 2].

Utledningsstudien ble publisert i 2003 av Vertesi i Canadian Journal of Emergency Medicine [1]. Verktøyet ble utviklet i et kanadisk akuttmottaksmiljø med den hensikt å hjelpe helsepersonell og pasienter til å ta en strukturert beslutning om PEP. Det er ikke utledet fra en prospektiv kohort med serokonversjon som utfall, men konstruert som en heuristisk indeks der faktorvektene bygger på den daværende tilgjengelige epidemiologiske litteraturen, først og fremst CDCs kasus-kontrollstudie fra 1997 [2].

Tolkning i praksis

Risikopoengsummen er en relativ skala, ikke en absolutt sannsynlighet. Det sentrale er å sammenligne den beregnede poengsummen med referanseeksponeringen (omtrent 0,005, tilsvarende 0,3 prosent risiko). Poengsummer betydelig lavere enn 0,005 indikerer høyere risiko enn et gjennomsnittlig stikk og bør føre til umiddelbar PEP. Poengsummer betydelig høyere enn 0,005 indikerer svært lav risiko og støtter at profylakse unnlates, forutsatt at kildens status kan utredes.

Konkret dreier tolkningen seg om tre handlingsmønstre:

Et viktig prinsipp i både amerikanske og britiske retningslinjer er at PEP ikke skal utsettes mens man venter på kildens HIV-status [3, 4]. Dersom eksponeringen vurderes som risikofylt, startes profylakse, og den avbrytes hvis kilden viser seg å være HIV-negativ. Ved ukjent kildestatus skal kildens risikoprofil vurderes ut fra epidemiologiske data, og det er nettopp dette kildefaktoren i RASP er ment å fange opp.

Ved en stikkskade bør man i tillegg vurdere eksponering for hepatitt B og hepatitt C, og kontakte infeksjonsmedisinsk vakt eller smittevernpersonell ved tvil om indikasjonen for PEP.

Validering og ytelse

HIV-stikkskade RASP har ikke gjennomgått ekstern validering i en prospektiv kohort. Det finnes ingen publiserte studier som rapporterer c-statistikk, kalibrering eller diskriminering for verktøyet. Det er en heuristisk indeks, ikke en statistisk utledet prediksjonsmodell.

De risikofaktorene verktøyet bygger på har imidlertid empirisk støtte. I CDCs kasus-kontrollstudie fra 1997, som inkluderte 33 serokonvertere og 665 kontroller blant helsepersonell med perkutan HIV-eksponering, ble fire faktorer identifisert som økte overføringsrisikoen signifikant: dyp skade (OR 15), instrument synlig forurenset med kildens blod (OR 6,2), nål plassert i kildens arterie eller vene (OR 4,3) og eksponering for en kilde som døde av aids innen to måneder (OR 5,6) [2]. Disse faktorene tilsvarer RASPs dimensjoner eksponeringsvei, volum og kildepopulasjon. Profylakse med zidovudin var beskyttende (OR 0,19) [2], noe som støtter premisset om at risikostratifisering skal ligge til grunn for PEP-beslutninger.

Den britiske BASHH-retningslinjen fra 2021 redegjør for overføringsrisiko ved ulike eksponeringstyper som i grove trekk er forenlig med RASPs struktur: perkutan eksponering for HIV-infisert blod omtrent 0,3 prosent, slimhinneeksponering omtrent 0,1 prosent, og intakt hud anses ikke å utgjøre noen risiko [4]. RASPs faktorvekter fanger disse forskjellene i riktig retning, om enn uten formell kvantitativ validering.

Begrensninger

Verktøyets viktigste begrensning er fraværet av validering. Faktorvektene er ekspertvurderinger, ikke statistisk estimerte koeffisienter, og deres innbyrdes proporsjoner er ikke testet mot observerte serokonversjonsfrekvenser. En pasient som havner i et mellomområde, kan derfor ikke gis et pålitelig absolutt risikotall.

En annen sentral begrensning er at RASP er eldre enn rutinemessig tilgang til data om kildens virusmengde. De amerikanske retningslinjene fra 2025 understreker at en kilde med ikke påvisbar virusmengde medfører svært lav, muligens ubetydelig, overføringsrisiko, og at man i slike tilfeller etter individuell vurdering kan overveie å unnlate PEP [3]. RASP skiller ikke mellom en asymptomatisk kilde med høy virusmengde og en med ikke påvisbar virusmengde, noe som er en betydelig svakhet i dagens kliniske praksis der data om virusmengde ofte er tilgjengelige i løpet av kort tid.

Verktøyet gjelder bare yrkesmessig eksponering for HIV. Det er ikke validert for ikke-yrkesmessig seksuell eksponering, perinatal eksponering eller eksponering via delt injeksjonsutstyr. Ved eksponering for kilder med kjent resistensprofil mot antiretrovirale legemidler skal RASP ikke brukes til å velge profylakseregime, og ekspertkonsultasjon er nødvendig [3].

Til slutt skal poengsummen aldri brukes som eneste beslutningsgrunnlag. Lokale retningslinjer for arbeidsmiljø og infeksjonsmedisinsk ekspertise skal alltid integreres i beslutningen, særlig ved ukjent kildestatus eller komplekse eksponeringssituasjoner.

Kilder

1. Vertesi L. Risk Assessment Stratification Protocol (RASP) to help patients decide on the use of postexposure prophylaxis for HIV exposure. CJEM 2003;5(1):46-48. PMID: 17659153
2. Cardo DM m.fl. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med 1997;337(21):1485-1490. PMID: 9366579
3. Kofman AD m.fl. 2025 US Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to Human Immunodeficiency Virus and Recommendations for Post-exposure Prophylaxis in Healthcare Settings. Infect Control Hosp Epidemiol 2025;46(9):863-873. PMID: 41569270
4. Cresswell F m.fl. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis 2021. HIV Med 2022;23(5):494-545. PMID: 35166004