Forventet PEF (peak expiratory flow)

Klinisk bakgrunn

Peak expiratory flow (PEF) måles med et enkelt PEF-måleapparat og gir et raskt, pasientnært anslag på sentral luftveisobstruksjon. Den kliniske verdien av en enkeltmåling er begrenset dersom den ikke stilles opp mot en referanseverdi. Et forventet PEF, beregnet ut fra alder, høyde og kjønn, fungerer som denne referanseverdien og gjør det mulig å tolke målingen som prosent av forventet. Dette er sentralt ved astma, der terskler for prosent av forventet PEF styrer håndteringen etter skriftlige handlingsplaner, og ved diagnostisk utredning av variabel luftveisobstruksjon, der seriemålinger sammenliknes med pasientens forventede normalverdi [4].

Beregning av forventet PEF

Likningene stammer fra Nunn og Gregg, som publiserte sine regresjonsformler i 1989 etter å ha kombinert data fra to studier av livslange ikke-røykere som oppfylte strenge normalitetskriterier [1]. Den opprinnelige kohorten hadde for få menn over 55 år og kvinner over 65 år til å sikre pålitelige prediksjoner i høyere aldre. En supplerende studie tilførte ytterligere 23 menn og 29 kvinner i alderen 55 år og eldre, hvoretter data ble slått sammen og en ny modell ble brukt til å beregne regresjonsformler for PEF mot alder og høyde hos begge kjønn [1]. Likningene dekker aldrene 15 til 85 år.

Formlene, på EN13826-skalaen (europaskalaen), med høyde i cm og alder i år:

Menn: $$\text{PEF} = \exp!\left(0{,}544 \times \ln(\text{alder}) - 0{,}0151 \times \text{alder} - \frac{74{,}7}{\text{høyde}} + 5{,}48\right)$$

Kvinner: $$\text{PEF} = \exp!\left(0{,}376 \times \ln(\text{alder}) - 0{,}0121 \times \text{alder} - \frac{58{,}8}{\text{høyde}} + 5{,}63\right)$$

Variablene er:

• Alder: pasientens alder i hele år (15 til 85)
• Høyde: pasientens høyde i centimeter
• Kjønn: bestemmer hvilken likning som brukes

Resultatet uttrykkes i L/min. Nunn og Gregg validerte sine nye likninger mot den opprinnelige kohorten og fant at predikerte verdier for yngre menn og kvinner var nesten identiske med tidligere publiserte verdier, noe som indikerer god intern konsistens da kohorten ble utvidet med eldre personer [1].

Tolkning i praksis

Den forventede PEF-verdien er ikke en diagnostisk test i seg selv, men et referansepunkt. Den kliniske nytten ligger i å beregne prosent av forventet PEF:

$$\text{$$

Ved astma brukes prosent av forventet PEF til å gradere alvorlighetsgraden av en forverring og til å styre tiltak etter pasientens skriftlige handlingsplan. GINA anbefaler PEF-måling som et verktøy for å bekrefte astmadiagnosen, ved å påvise variabilitet i luftstrømmen over tid [4]. Typiske kategorier i handlingsplanen bygger på prosent av forventet verdi (eller, dersom den er tilgjengelig, prosent av pasientens personlige beste):

Det er viktig å merke seg at pasientens personlige beste PEF ofte er mer klinisk relevant enn den populasjonsbaserte forventede verdien. En pasient med langvarig astma kan ha et personlig beste som ligger betydelig under det forventede, og da bør handlingsplanen kalibreres mot det personlige beste framfor mot likningsverdien [5]. Den forventede verdien er mest verdifull når pasienten mangler dokumentert personlig beste, for eksempel ved nyoppstått astma eller ved første konsultasjon.

Variabilitet over tid

Prosent av forventet PEF besvarer spørsmålet om nivået, men ved diagnostikk av astma er det variabiliteten som er diagnostisk. GINA regner gjennomsnittlig døgnvariabilitet i PEF over 10 % hos voksne som forenlig med variabel luftveisobstruksjon [4]. Praktisk innebærer det at pasienten måler morgen og kveld i to uker, at det gjøres tre målinger hver gang og at bare den høyeste brukes, og at forskjellen mellom døgnets høyeste og laveste verdi settes i forhold til middelverdien av de to, før gjennomsnittet beregnes over en uke. En normal enkeltmåling utelukker derfor ikke astma, og et forventet PEF er mest nyttig som utgangspunkt for slik seriemåling. Hele seriemålingen bør gjøres med samme måleapparat, ettersom eksemplarer av samme modell kan avvike fra hverandre.

Validering og ytelse

Likningene til Nunn og Gregg har vært den dominerende referansen for PEF hos voksne i europeisk praksis siden publiseringen i 1989, og er implementert i standardiserte PEF-måleapparater på EN13826-skalaen. En metodologisk begrensning i litteraturen er at flere ulike prediksjonsformler for PEF er publisert gjennom årene, og at de iblant gir vesentlig ulike forventede verdier for samme pasient. Radeos og Camargo viste i en sammenliknende studie at valget av formel kan påvirke klassifiseringen av astmaens alvorlighetsgrad og dermed retningslinjebasert behandling, noe som understreker betydningen av å bruke en etablert og konsekvent likning [2].

Global Lung Function Initiative (GLI), som publiserte enhetlige spirometrireferanseverdier i 2012 med dekning for brede aldersspenn og etniske grupper, inkluderer ikke predikerte PEF-verdier, slik at Nunn og Gregg fortsatt fyller en funksjon som GLI ikke dekker [3]. Dette innebærer imidlertid at PEF-referanseverdier ikke har gjennomgått samme systematiske, multietniske validering som andre spirometrivariabler.

Begrensninger

Likningene gjelder for aldrene 15 til 85 år. For barn under 15 år og personer over 85 år mangler dekning, og andre referanselikninger må brukes.

Utledningskohorten besto av livslange ikke-røykere av europeisk opprinnelse i Storbritannia. Dette begrenser generaliserbarheten til andre etniske populasjoner. Flere studier fra Asia, Midtøsten og andre regioner har vist at lokalt utledede likninger gir andre referanseverdier enn Nunn og Gregg, og at bruk av europeiske likninger i disse populasjonene kan føre til systematiske feilvurderinger [2].

En enkeltstående PEF-måling er sensitiv for pasientens teknikk og anstrengelse. Lave verdier kan skyldes utilstrekkelig inspirasjon, dårlig tetning rundt munnstykket eller manglende samarbeid framfor luftveisobstruksjon. Ved tolkning bør alltid den høyeste av tre akseptable målinger brukes.

PEF måler framfor alt sentral luftveisobstruksjon og er mindre sensitivt for perifer luftveisobstruksjon enn FEV1. Dette innebærer at en pasient med tidlig eller mild perifer obstruksjon kan ha normal PEF til tross for patologisk spirometri. PEF bør derfor ikke brukes som eneste diagnostiske test for å utelukke astma eller KOLS.

Spørsmålet om skala er sentralt: likningene er kalibrert for EN13826-skalaen (europaskalaen). Dersom målingen gjøres med et eldre måleapparat på Wright-skalaen, må verdien konverteres før den sammenliknes med den forventede verdien. Moderne PEF-måleapparater i Europa er normalt EN13826-kalibrerte, men ved bruk av eldre utstyr kan feil skala føre til systematiske målefeil.

Kilder

1. Nunn AJ, Gregg I. New regression equations for predicting peak expiratory flow in adults. BMJ 1989;298(6680):1068-70. PMID: 2497892
2. Radeos MS, Camargo CA Jr. Predicted peak expiratory flow: differences across formulae in the literature. Am J Emerg Med 2004;22(7):516-21. PMID: 15666252
3. Lopes AJ. Advances in spirometry testing for lung function analysis. Expert Rev Respir Med 2019;13(6):559-569. PMID: 30977428
4. Levy ML m.fl. Key recommendations for primary care from the 2022 Global Initiative for Asthma (GINA) update. NPJ Prim Care Respir Med 2023;33(1):7. PMID: 36754956
5. Reddel HK. Peak flow monitoring in clinical practice and clinical asthma trials. Curr Opin Pulm Med 2006;12(1):75-81. PMID: 16357583